הצבא חייב לדאוג לבריאותו של החייל

פסק דין כללי:

1.    המערער עלה לישראל מהודו בשנת 2002 והתגייס לצה"ל לשירות סדיר ביום 7.3.04. ביום 9.3.04, יומיים לאחר גיוסו, התלונן על כאבים בקרסול עקב נפילה. בבדיקתו נקבע כי לא היו ממצאים של פצעים או שטפי דם ואין עדות לשברים ברגל, ומדובר בנקע בקרסול. אז קיבל המערער טיפול רפואי תרופתי + חבישה + פטור מפעילות גופנית + אישור ל-3 ימים ללכת עם נעלי ספורט. המשיב מדגיש כי באותה הזדמנות לא התלונן המערער על כאבים בירך.

2.    ביום 11.3.04, שב המערער והתלונן על כאבים בקרסול, אותם קשר לנפילה. נמצאה בצקת בקרסול שמאל, הוא נשלח למיון שם התלונן על כאבים בירך שמאל, וביום 17.3.04 שב המערער והתלונן על כאבים בקרסול עקב הנפילה שבוע קודם לכן. אז לא התלונן על כאבים בירך.

3.    עפ"י תצלום מחדר המיון נשללה חבלה גרמית, והמערער נשלח למנוחה בבית למשך 5 ימים עם שיפור וירידה בנפיחות. צוין כי עדיין יש שאריות של שטפי הדם. המערער שוחרר מקפיצות וריצות למשך 5 ימים נוספים.

4.    ביום 21.3.08 נרשם בתיעוד רפואי כי המערער נבדק מספר פעמים אחרי חבלה סיבובית לקרסול שמאל, ואובחן נקע במיון פוריה והמערער התלונן על המשך כאבים חזקים. אולם בבדיקתו נמצא כי הקרסול השמאלי היה ללא נפיחות וללא שטפי דם וגם אז לא התלונן על כאבים ספציפיים בירך.

דיון:

5.    מבלי להגיע בשלב זה למסקנות, הרי תיאור תלונותיו של המערער עולה מסיכומי המשיב בפרק רקע עובדתי ומן המסמכים השונים בתיק נביא דברים אלה כפי שנטען ע"י המשיב

"ביום 20.4.04, נרשם בתיעוד, כי המערער התלונן על כאבים בשרירי הרגליים לאחר שעבר חבלה חודש לפני כן. לא התלונן על כאבים בירך. קיבל טיפול תרופתי.

ביום 02.05.04, נרשם בתיעוד הרפואי כי, המערער התלונן על כאבים בשרירי הרגליים מיום קודם. לא התלונן על כאבים בירך קיבל טיפול תרופתי.

ביום 21.6.04 נרשם בתיעוד הרפואי כי המערער מתלונן על כאבים ברגל וביד שמאל, לאחר שמספר שעות קודם לכן נפל. ניתנה לו הפנייה לרופא אורתופד.
אין בתיק הרפואי של המערער תיעוד בדבר תוצאות ההפניה. ייתכן וניתן למצוא לכך הסבר במכתבו של המערער, בו מודה המערער, כי הוא לא הלך לאורתופד אליו הופנה מסיבות שאינן זכורות לו.

ביום 2.8.04 קיים רישום, לפיו "לפני חצי שנה אירוע של נפילה עם חבלה ברגל שמאל. מאז כאבים בעת הליכה מהירה, ריצה, עמידה ממושכת. הכאבים באזור לטראלי של הרגל, החל מירך ועד שוק. בבדיקה נמצאה רגישות באזור הלטראלי, ללא סימני חבלה, , ללא עדות לנוזל בברך וללא ממצאים נוספים. הופנה לאורתופד.

ביום 23.8.04 מתועד ביקור אצל אורתופד. בבדיקה נמצא שאין נפיחות, רגישות בעיקר באזור חיצוני של ירך שמאל לכל האורך, ROM בפרק הירך שמור אך על כאבים, ללא חסר נירווסקולרי. נשלח לביצוע בדיקת מיפוי עצם. ניתן לו בינתיים טיפול תרופתי ופטור ממאמץ גופני למשך 3 שבועות.

ביום 4.9.04 מתועד ביקור נוסף במרפאה האזורית. נרשם: כאבים ברגל שמאל מזה חצי שנה. אז נפל בבסיס, נבדק במיון וביצע צילומים. לאחרונה ביצע מיפוי עצמות ב-25.8.04 שהדגים קליטה מוגברת באצטובולוס בראש הפמור ובטרוכנטר-ניווני פוסט טראומטי או משני לסינוביטיס פוסט טראומטי. בנוסף קליטה מוקדית בעצם הסירה יד ימין, משני לשבר ככל הנראה ישן. מתלונן על החמרה בכאב. בבדיקה נמצאה מטווח תנועות מפרק ירך שמאל תקין אך רגיש. ניתן לו טיפול תרופתי. עוד נרשם: PAIN IN THE LIMB- כאב בגפה וארתרלגיה לא טיפוסית.

ביום 5.9.04, קיים רישום, לפיו לטענת המערער נפל אתמול בבית באמבטיה, סובל בין היתר מכאבים ברגל שמאל. ניתנה לו הפנייה לרופא אורתופד. בבדיקת המערער ע"י אורתופד עוד באותו היום נמצא, כי אין עדות למצב חריג ולכן הוחזר לטיפול במרפאת היחידה. קיבל גם טיפול תרופתי.

ביום 6.9.04 קיים רישום, לפיו המערער התלונן על כאבים בברך שמאל עד ירך. ניתנה לו הפניה לרופא.

ביום 6.9.04 קיים רישום, לפיו המערער התלונן על כאבים בברך שמאל עד ירך. בבדיקה נמצא: במצב כללי טוב, נינוח, ללא נפיחות, ללא חום מקומי או דפורמציה בברך שמאל או איזור הירך, ללא הגבלה בתנועה, ללא חוסר נוירולוגי כח גס ותחושה שמורים. המערער קיבל טיפול תרופתי ומעקב אצל רופא יחידה.

ביום 9.9.04 קיים רישום לפיו המערער מתלונן על כאבים באזור הלטראלי של הרגל-החל מירך ועד שוק. לדבריו מגביל את תפקודו באופן משמעותי מאוד. לנוכח בדיקת מיפוי עצם הומלץ קורלציה קלינית לממצאי הבדיקה. בצילום מפרק ירך שמאל, אין לראות שבר ישן או חדש. כיוון שבצילום לא ניתן לראות ממצא פתולוגי, הופנה המערער לצילום MRI למפרק ירך שמאל, קיבל פטורים והמלצה למגבלות למשך 45 ימים.

ביום 22.9.04, קיבל המערער הפנייה לביצוע MRI. אישור תקציני לבדיקה זו ניתן ביום 13.10.04, אך הבדיקה לא בוצעה ואי לכך האישור התקציבי לא מומש. לציין כי ביום 23.9.08 בוצע בירור עם המערער לגבי בדיקה זו. המערער טען, כי הוא זוכר שביצע אותה וידאג להמציא למשיב את הצילום וממצאי הבדיקה אך דבר זה לא נעשה עד למועד הגשת הסיכומים.
למען השלמת התמונות העובדתיות, יצוין כי בתיק הרפואי תיעוד נוסף שאינו רלוונטי לתיק זה, ממנו עולה, כי במהלך השירות טופל המערער בתלונותיו על שיעולים, כאבי בטן, הקאות וכיו"ב, תלונות שאינן קשורות למחלה ה-AVN שאובחנה אצלו.

ביום 8.3.05 קיים רישום על ביקור נוסך של המערער במרפאה, בעקבות סיבוב קרסול שמאל. מתלונן על כאבים משמעותיים מאז באזור לטראלי של קרסול, עם החמרה בעת דריכה על הרגל. האבחנה לאחר בדיקה היתה נקע בקרסול קיבל טיפול תרופתי+חבישה+מנוחה.

ביום 21.3.05 קיים רישום, לפיו המערער מתלונן על כאבים ברגל שמאל מזה שבועיים וכאבי גב. ניתנה לו הפנייה לרופא. בבקרו את הרופא עוד באותו היום, התלונן על כאבים בקרסול ברגל שמאל הגוברים בזמן הליכה ועמידה. בנוסף ציין כאבים בגב תחתון עם הקרנה לרגל שמאל ובריחת שתן. בבדיקה נמצאה רגישות במאלאולום לאטרלי, ללא דפורמציה, ללא נפיחות, טווח תנועה מוגבל, אך דורך על הרגל. קיבל הפנייה לצילום כף הרגל ולאורתופד.

ביום 25.5.05 קיים רישום, לפיו המערער מתלונן על כאבי ראש ועיניים, ובנוסף על כאבים בשוק שמאל מזה כשבוע שהתגברו אתמול. קיבל אקמול, מנוחה ונקבע כי יחזור לבדיקה נוספת.
מהרישום הרפואי בתיק עולה כי סמוך לתקופה זו, המערער מקבל טיפול בהפניות רבות על שיעול, כאבי בטן, הקאות וכיו"ב שלא קשורות למחלתו נשוא הליך זה.

ביום 14.11.05 קיים רישום על ביקור של המערער במרפאה. נרשם בו כי המערער מתלונן על גב ומזה כשנה מתלונן על כאבים בקרסול ברגל שמאל הגוברים בזמן הליכה ועמידה. בבדיקה נמצאה רגישות במאלאולום לאטרלי, ללא דפורמציה, ללא נפיחות, טווח תנועות מוגבל, אך דורך על הרגל. הופנה לאורתופד גב וחזר לשירות.

ביום 19.12.05 קיים רישום, לפיו המערער התלונן על גב עם קרינה לרגל שמאל. מסר שתור לאורתופד גב נקבע לו ל-25 לחודש. קיבל טיפול תרופתי ופטור מהרמת משא כבד מעל 7 ק"ג משך 3 ימים.

ביום 26.12.05 קיים רישום לפיו בבדיקה נמצאה רגישות באזור מפרק ירך שמאל וגב תחתון, הגבלה מכאיבה בהנעת קרסול בדריכה מכאיבה בהנעת מפרק הירך השמאלי. נשלח למיפוי עצמות. בנוסף קיבל טיפול תרופתי, פטורים ממאמץ גופני וימי מנוחה.

ביום 2.1.06, בעקבות בדיקת מיפוי עצם, קיבל הפניה למומחה אורתופד.

ביום 3.1.06, המערער נשלח לרנטגן. נרשם כי עפ"י הממצאים חשוד לשלבים התחלתיים של AVN בראש פמור השמאל. נשלח ל-MRI.

ביום 4.1.06, עלה חשד דווקא ל-PVNS. המערער נשלח ל-MRI, קיבל טיפול תרופתי ונאמר לו לא לדרוך על הרגל.

ביום 16.1.06, נרשמה אנמנזת רופא ללא נוכחות המערער, ובה נרשם בין היתר כי בוצע צילום אגן ופרק ירך שמאל ולא נמצא ממצא משמעותי, כי המערער זקוק להשלמת בירור בהקדם, ממלי. בדיקה של MRI של פרק ירך שמאל, הממצאים: חשוד לשלבים התחלתיים של AVN בראש פמור השמאלי.

ביום 31.1.06 נרשמה אנמנזת רופא ללא נוכחות החייל, לפיה נקבע כי בבדיקת אורתופד אונקולוג נקבע כי מדובר חד משמעית ב-AVN ולא ב-PVNS. נאמר שהחומר נלקח לדיון בצוות והוזמן לביקורת בעוד שבועיים.

עפ"י הרשיומים מיום 12.2.06, המערער הוזמן לניתוח ביום 26.2.06.
לציין, כי המערער עבר את הניתוח במחלקה לאורתופדיה-אונקולוגית של בי"ח איכילוב. תוך מספר חודשים, החל המערער לסבול מכאבים גם במפרק ירך ימין ואובחן כי סובל מ-AVN גם במפרק זה. ביום 8.1.07 אושפז המערער שנית במחלקה לאורתופדיה-אונקולוגית של בית חולים איכילוב ונותח".

המחלוקת:

6.    השאלה היחידה עומדת בפני בית דין זה האם היתה רשלנות רפואית בטיפול במערער כפי שהעלה המערער בערעורו. לדעת המשיב לא היתה רשלנות שכזאת ואין כל הנמקה מספקת בחוות הדעת שהגיש כדי לקבוע שהיתה רשלנות וכי הצוות הרפואי שטיפל במערער (עפ"י התיק הרפואי), נהג בו בדרך המקובלת. ומחדלו של המערער לבצע בדיקת MRI אליה קיבל הפנייה כבר בחודש ספטמבר 2004, היתה בעוכריו שכן בדיקת ה-MRI היתה יכולה להקל על האבחון של המחלה וכל זה עפ"י הכללים שנקבעו בביהמ"ש העליון לעניין הוכחת הרשלנות בפסה"ד של כב' השופט העליון ריבלין בעניין שוקרון, ברע"א 8317/99 וע"א 342/76 מפי השופט חיים כהן ז"ל.

7.    שורה ארוכה של טענות קשות מעלה המערער בדבר הטיפול הרפואי הכושל שניתן לו ע"י רשויות הצבא (ראה סיכומיו של המערער בעמ' 2) ובהדגשה רק ביום 25.8.04, 5 חודשים מאז התלונן לראשונה על כאבים בגפה השמאלית, הוא נשלח לביצוע בדיקות מיפוי עצמות, ואז נמצא כי הוא סובל מקליטה מוגברת בראש הפימו בפרק ירך שמאל, והוא טופל אך ורק באמצעות כדור ארטופן. בהמשך טוען המערער בתאריך 8.3.05: "נדרשתי להשתתף במסע רגלי של חיילי המפקדה על אף הרק הרפואי שלי ותלונתי המפורטות לעיל. במהלך המסע, חשתי בכאבים ברגל וסובבתי את קרסולי באופן קשה.
בתקופה שלאחר החבלה השנייה חלה החמרה נוספת בכאבי בגפה השמאלית עד כדי כך שלא הייתי מסוגל להלך למרחק קצר בלבד.
רק בתאריך 2.1.06 הגורמים הרפואיים הצבאיים השלימו את בירור מצבי הרפואי ונמצא כי אני סובל מ-AVN בראש עצם הירך משמאל.
ביום 27.2.06 נכנסתי לניתוח אשר כלל CORE DECOMPRESSION של צוואר פמור שמאל. הניתוח לא הביא לשיפור משמעותי בכאביי".
 
8.    ומקשה המערער ושואל:
"האם היתה רשלנות בטיפול מצד הגורמים הרפואיים?

אין חולק שהמערער התגייס לצה"ל בפרופיל 97 ומבלי שסבל מ-AVN בראש עצם ירך שמאל.

אין חולק שתלונותיו של המערער בגין כאבים בגפה השמאלית הופיעו בסמיכות לחבלה מחודש מרץ 2004.

אין חולק שרק ביום 25.8.04 כחמישה חודשים לאחר שהמערער החל להתלונן על כאבים, כאמור, המערער נשלח לבצע בדיקת מיפוי עצמות.

אין חולק שתוצאות בדיקת מיפוי העצמות מיום 4.9.04 הראו כי המערער סובל מקליטה מוגברת באצטבלום, בראש הפמור ובאזור הטרוכנטר הקטן בפרק ירך שמאל.

אין חולק כי במהלך השנה שלאחר קבלת תוצאות בדיקת מיפוי העצמות לעיל, המערער לא ביצע כל בדיקה נוספת לשם אבחון מחלתו ובירור מצבו הרפואי.

אין חולק שהגורמים הרפואיים בצבא השלימו את בירור מצבו הרפואי של המערער רק בתאריך 2.1.06, קרוב לשנתיים מאז החל המערער לסבול ולהתלונן על כאבים חוזרים בגפה השמאלית, וכשנה וחמישה חודשים לאחר שנמצא כי המערער סובל מקליטה מוגברת באצטבלום, בראש הפמור ובאזור הטרוכנטר הקטן בפרק ירך שמאל.

אין חולק כי בתקופה שבין חודש מרץ 2004, עת שהמערער החל סובל מכאבים בגפה השמאלית, לבין חודש 2.1.06, עת שהושלם בירור מצבו הרפואי של המערער, המערער המשיך בשירות רגיל ואף נדרש להשתתף במסע רגלי, כאמור. אין חולק כי בתקופה לעיל, המערער פנה לקבלת טיפול עקב כאבים בגפה השמאלית כ-15 פעמים. אין חולק שברוב הפעמים בהם פנה לקבלת טיפול רפואי, ניתן למערער טיפול באמצעות משככי כאבים והמערער הוחזר לשירות רגיל".
 
9.    רופא מטעם המערער מסכם את מצבו של המערער בחוות דעת מיום 4.3.07 וקובע כי :
"מסיבות השמורות עם רופאיו ומפקדיו, המערער המשיך לשרת בצה"ל ללא התייחסות לממצאי בדיקת מיפוי עצמות וללא קבלת טיפול רפואי מתאים ואף נאלץ להשתתף באימון מפקדה בתאריך 8.3.05 אשר כלל כמובן מסע רגלי וריצות. במהלך האימון נפל עקב כאביו ונחבל שוב. כיוון שלא היה מסוגל לעמוד על רגליו פונה למחנה באמבולנס. הטיפול לו זכה כלל קומפרסים קרים לקרסול.

מיותר לציין כי מצבו הלך והחמיר והיה מסוגל להלך למרחק וזמן קצר בלבד עקב הכאב בגף השמאלי התחתון. ביום 2.1.06 הושלם בירור מצבו, אובחן כי סובל מ-AVN של ראש עצם הירך משמאל והוחלט על ניסיון טיפולי ניתוחי אותו עבר ביום 27.2.06, במחלקה לאורתופדיה-אונקולוגית של בי"ח איכילוב. הניתוח כלל CORE DECOMPRESSION של צוואר פמור שמאל אך הניתוח לא הביא לשיפור משמעותי במצבו ובכאביו. לרוע המזל, תוך מספר חודשים החל לסבול מכאב גם במפרק ירך ימין ואובחן כי סובל מ-AVN גם במפרק זה. כיוון שכך, ביום 8.1.07 אושפז בשנית במחלקה לאורתופדיה-אונקולוגית של בי"ח איכילוב ונותח לצורך ביצוע במימין CORE DECOMPRESSION במפרק ירך ימין וניתוח השתלת FREE FIBULA, אשר נלקחה משוק ימין, בתוך שצוואר עצם ירך משמאל.

דיון - מר סמואל ליאון הינו בן 25. הוא עלה לישראל בשנת 2002 מהודו כדי להתגייס ולשרת בצה"ל. בעת גיוסו ביום 7.3.04 נקבע לו פרופיל רפואי 97. במילים אחרות, הוא נמצא בריא לחלוטין בעת הגיוס. במהלך שרותו הצבאי החל לסבול מכאב בגף שמאל תחתונה ולאחר מכן גם בגף ימין ואובחן כי סובל מ-AVN של ראשי עצמות הירכיים. הוא נותח ונמצא כיום באשפוז לצורך שיקומו. ממכתב של היחידה לתביעות וקביעת זכאות נכים של משהב"ט ניתן ללמוד כי על סמך חוות דעת רפואית נקבע כי אין קשר בין התפתחות AVN לחבלה בקרסול שמאל וכן אין קשר לתנאי השרות הצבאי.

אם נסכם עד כאן הרי לפנינו מקרה של גבר צעיר ובריא לחלוטין אשר דווקא במהלך שירותו הצבאי התפתח אצלו נזק למפרקי הירכיים. גבר זה גם לגמרי במקרה הינו חייל בודד. הוא עלה ארצה ללא בני משפחתו, מרצונו החופשי וחדור אמונה כי עליו לקשור את גורלו למדינת ישראל. עובדה יבשה ועצובה מלמדת אותנו כי לא ככה חשה מדינת ישראל והיא החליטה להתנער מכל אחריות לגורלו של מר סמואל ליאון.

אם נסכם את דבריו של ד"ר נ. שזר עד כאן, הרי מדובר בחייל בריא אשר כ-5 חודשים לאחר גיוסו במהלך פעילויות גופניות שונות להן נדרש בתקופה זאת, החל לסבול מכאב בירך שמאל אשר אובחן במיפוי עצמות כנובה מנזק למפרק הירך השמאלי.
 אינני מבין מי היה זה שלקח עליו אחריות לבריאותו של מר סמואל ליאון והנה למרות הנזק אשר אובחן במפרק ירך שמאל הוא נאלץ להשתתף באימון מפקדה בתאריך 8.3.05. האימון כלל מן הסתם מסע רגלי וריצות ואני מניח כי בעקבות התעצמות כאביו בגף תחתון משמאל, נפל מר סמואל ליאון ונחבל שוב. מצבו חייב פינוי אל המרפאה באמבולנס שם זכה לטיפול בקומפרסים קרים לקרסול.

אם נסכם עד כאן הרי מדובר בהתעלמות מלאה מבדיקת מיפוי עצמות חיובית ורשלנות רפואית לכאורה בכל הנוגע לטיפול הרפואי לו היה זכאי מר סמואל ליאון. אשר קרה באימון ביום 8.3.05 הנה תוצאה של החמרה קשה במצב מפרק הירך משמאל. ההתמקדות של ד"ר נ. שזר בחבלה בקרסול שמאל מטעה ומסיחה את דעת הקורא מהעיקר. אני בהחלט מסכים איתו כי AVN לא מתפתח מחבלה בקרסול. אני בהחלט מסכים איתו גם עם המסקנה כי מיפוי העצמות החיובי מחודש אוגוסט 2004 הינו תוצאה של AVN.

מכאן והילך הכל נעשה ברור. מצבו של מר סמואל ליאון הלך והתדרדר. הוא עבר ניתוח ראשון במפרק ירך שמאל ביום 27.2.06 וניתוח נוסף ביום 8.1.07. כיוון שגם מפרק ירך ימין ניזוק עקב התפתחות AVN, הוא נותח גם במפרק זה וכיום מאושפז לצורך שיקומו אשר יהיה ארוך מאוד ומלווה סבל ומוגבלות תפקודית ממושכת. לצערי הרב, תוצאות הניתוח והשיקום אינן ברורות ויתכן כי מר סמואל ליאון יישאר נכה, סובל מכאב במפרקי הירכיים, מוגבל בתנועות מפרקים אלו, מוגבל בהליכה למרחקים קצרים ומוגבל בתפקודו היום יומי במידה כזאת או אחרת.
כאן אנו מגיעים לחלקה האחרון של חוות הדעת הרפואית של ד"ר נ. שזר ובכנות, מסקנותיו הסופיות הפתיעו אותי לחלוטין. הוא קובע כי:

1.    ברוב המקרים , הסיבה להתפתחות AVN בראש עצם הירך איננה ידועה.
2.    ישנן מספר סיבות אשר ידוע כי עשויות להביא להתפתחות AVN.
3.    למר סמואל ליאון לא נגרמה חבלה משמעותית למפרק הירך.
4.    אין קשר בין שתי החבלות בקרסול להתפתחות AVN".

10.  בתשובה לשאלות קובע פרופ' איסקוב בחוות הדעת מיום 25.4.07 כי:
"הייתי גם מצפה כי ד"ר נ. שזר ירפה מעניין החבלות בקרסול (על קביעותיו מספר 3-4 אין חולקין) ולעומת זאת יתייחס בחומרה לרשלנות הרפואית לכאורה בכל הנוגע להתייחסות ולטיפול הרפואי אשר מר סמואל ליאון היה חייב לקבל החל מחודש אוגוסט 2004 (לאור תוצאות מיפוי העצמות). לא מן הנמנע כי טיפול נמרץ והחלטי כבר מחודש אוגוסט 2004 היה עשוי למנוע ממר סמואל ליאון את כל הסבל אשר נגרם לו לאחר מכן, כיום ובעתיד.

Avascular necrosis avn of the femoral head(נמק מחוסר אספקת דם): מחלה הגורמת להרס מתקדם של מפרק הירך עד צורך בניתוח להחלפת המפרק ע"י משתל מלאכותי. בארה"ב מבצעים כחצי מיליון ניתוחי החלפת מפרק ירך כאשר 10% אצל הסובלים מ-AVN.
AVN הינו מצב של חוסר באספקת חמצן לרקמת עצם. פוגע ב-fatty marooow (מוח עצם שומני) אשר הינו דל בכלי דם (שלא כמו hematopoietic marrow אשר עשיר באספקת דם).
באזור הסובל בעצם ניתן להבחין בנמק של trabecules&marrow אשר מתפשט ומערב את ה-subchondral plate (לוחית תת-סחוסית). בדרך כלל נפגע ראשון אזור הקידמי חיצוני של ראש הפמור אשר נושא את מירב משקל הגוף. מאוחר יותר מתרחשת התמוטטות של רקמת העצם במקום והרס של המפרק.

כפי שניתן למצוא בספרות, האטיולוגיה של AVN כוללת גורמים רבים ושונים. את מכלול הגורמים מחלקים לשתי קבוצות עיקריות: א). גורמים INTRAVASCULAR(של תוך כלי הדם) של כלי דם עורקיים וורידיים. ב). גורמים extravascular (של מחוץ לכלי-דם). אבקש להתייחס לקבוצת הגורמים של מחוץ לכלי דם כיוון שעל אחד מהגורמים עמדתי כבר בחוות הדעת הרפואית שלי. אני מבקש למקד דברי שוב אל האפשרות כי הגורם להתפתחות AVN אצל מר סמואל ליאון היה עומס מצטבר של ראשי עצמות הפמור וזאת בהעדר אחד מהגורמים הנפוצים והידועים אשר מנה ד"ר שזר.
רקמת העצם של ראש עצם הפמור עטופה בתוך מעטפת קשיחה של עצם קרוטיקלית. מערכת כזאת רגישה למצב בו הלחץ בתוכה מתגבר ועולה. עליה בלחץ גורמת לחסימת קפילרות. עומס מצטבר כתוצאה מפעילות גופנית גורם לשברים מיקרוסקופים באזור נושא משקל הגוף בראש הפמור, לעליה בלחץ בתוך אזור זה, לחסימת קפילרות, לאיסכמיה (הפרעה באפסקת חמצן) מקומית ולנמק כתוצאה מחוסר באסקפת דם (AVN)".

11.  לעומתו של פרופ' איסקוב קובע ד"ר נחשון שזר, מומחה לכירורגיה אורתופדית בחוות הדעת מיום 17.8.06:

מר סמאול עלה לישראל מהודו בשנת 2002. הוא התגייס לצה"ל ב-7.3.04. לדבריו, לפני גיוסו לצה"ל הוא לא סבל מכאבים בפרק הירך או במקום אחר. לדבריו, בחודש הראשון לאחר הגיוס הוא השתתף ב"הכנה ללוחם" כעולה חדש. שם, לאחר כשבוע שבועיים, הוא השתתף בתרגיל קרב מגע, תוך כדי כך נפל ונפלו עליו עוד כמה חיילים. תוך כדי כך נחבל לדבריו בקרסול וסבל מכאבים ונפיחות. לאחר מכן המשיך לסבול מכאבים בקרסול ולא יכל לרוץ טוב, אך באותו שלב לדבריו לא היו כאבים בפרק הירך.

כשנה לאחר הגיוס, הוא השתתף במסע במסגרת אימון מפקדה. במהלך המסע הוא נפל בגלל הקרסול ולאחר מכן החלו כאבים בפרק הירך. הוא פנה לרופא, הופנה לחר"פ, נעשו צילומים ומיפוי עצמות ובהמשך בדיקת CT וMRI ונעשתה אבחנה של AVN בראש ירך שמאל. בעקבות כך אמרו לו ללכת עם קביים. מאז הוא סובל מכאבים שהולכים ומתגברים וכיום הוא לא יכול ללכת בלי קביים בגלל הכאבים, למרות שעבר ניתוח DECOMPRESSION.

בתאריך 11.3.04 נכתב בתיקו הרפואי: "שלושה ימים לאחר חבלה בקרסול שמאל" ובבדיקה נראתה נפיחות והמטומה בקרסול.

ברוב המקרים, הסיבה להתפתחות AVN בראש הירך אינה ידועה ומדובר במחלה אידיופטית. במקרה שלפנינו אין סיבה ידועה כגון אל-כהוליזם, שימוש בסטרואידים או מחלה סיסטמית כשלהי. אחת הסיבות השכיחות הידועות להופעת AVN בראש הירך הינה טראומה משמעותי (חבלה) למרפק הירך, כגון שבר צוואר ירך או פריקה טראומטית של המפרק. במקרה שלפנינו מדובר בטראומה מינורית לקרסול ולא בטראומה משמעותי למפרק הירך. מסיבה זו אין לדעתי קשר בין החבלה לקרסול במרץ 2004 ובין התפתחות AVN בראש ירך שמאל מאוחר יותר. גם החבלה השנייה המתוארת בעת מסע, לא היתה חבלה למפרק הירך, ולמיטב הבנתי חבלה זו אירעה לאחר שבמיפוי עצמות נראתה כבר קליטה בפרק ירך שמאל".
 
12.  במילים אחרות, בחוות דעת זו מיום 17.8.06 קובע ד"ר שזר כי הסיבות השכיחות להופעת AVN בראש הירך, הינה טראומה של חבלה למפרק הירך. במקרה שלנו, קובע ד"ר שזר, החבלה היתה לקרסול במרץ 2004 וה-AVN התפתח בראש ירך שמאל, מאוחר יותר. ביתר הדגשה קובע ד"ר שזר כי גם החבלה השנייה המוזכרת והמתוארת בעת מסעו של המערער לא היתה חבלה למפרק הירך, וחבלה זו ארעה לדעתו לאחר שבמיפוי העצם נראתה כבר קליטת יתר בפרק ירך, שמאל עוד קודם לכן. במילים אחרות, מחלק ד"ר שזר את המצב לשתי תקופות. החבלה הראשונה בירך והחבלה השנייה, ולדעתו הקליטה המוגברת בפרק ירך שמאל, היתה בין שתי החבלות, על כל פנים, ללא קשר בין התפתחות מחלת ה-AVNובין החבלה ממרץ 2004

13.  עוד קובע ד"ר שזר מטעם ק. התגמולים, בחוות דעת מיום 9.2.09, כי במרץ 2004 נחבל המערער בקרסול שמאל, ובחודשים הבאים עד אוגוסט ספטמבר 2004 היו תלונות וממצאים לא ספציפיים ברגל שמאל שיוחסו ע"י הרופאים וע"י המערער לחבלה במרץ 2004. הממצאים במיפוי העצמות לא היו אופייניים לסינדרום של AVN, וביום 22.9.04 הופנה המערער לבדיקת MRI, ולטענה כי הממצאים של בדיקות מיפוי העצם, היו צריכים להדליק נורה אדומה אצל רופא המשיב והם היו צריכים להפנותו לביצוע בדיקות מקיפות כגון צילום אגן, משיב ד"ר שזר כי בדיקת MRI הינה בדיקה טובה כדי לברר חשד שעולה מבדיקת עצמות.

14.  כבר בשלב זה אנו קובעים, כי אין כל ספק שבדיקת MRI הינה בדיקה טובה לבירור פגמים באגן. אבל שאלת השאלות היא מתי היא נעשית, ולדעתנו בדיקת MRI היתה צריכה להיעשות מספר חודשים לפני המועד שנעשתה. נזכור כי המערער החל להתלונן על כאבים ימים ספורים לאחר גיוסו. בהמשך הזמן הוא התלונן על כאבים לאורך הרגל ודבר זה היה צריך בהחלט להדליק נורה אדומה בעיני הרופאים הצבאיים. עובדה היא כי המערער נשלח לבדיקות וצילומים החל ממרץ ועד ליוני בגלל התלונות על כאבים. זאת אומרת, המנורה האדומה היתה דולקת כל הזמן, אבל הבדיקה האבחנתית הטובה ביות MRIלא נעשתה בזמן. בגלל זאת המערער לא קיבל את הטיפול הנכון בזמן הנכון.

מסקנה:

15.  אם כן, זוהי לב ליבה של השאלה העומדת בפני בית דין זה, ותשובתנו היא כי הבדיקה שהיתה צריכה להיעשות מוקדם יותר ונעשתה באיחור ולכן הטיפול נעשה באיחור.

16.  מסקנתנו היא כי אילו המערער היה נבדק בזמן ובמועד המתאים, מחלתו היתה מאובחנת בזמן והוא היה מקבל בזמן טיפול ראוי, שהיה בוודאי מונע את המשך הסיבוך ואת הצורך בניתוח שבוצע במערער. אי אבחון של המחלה בזמן, היא עילה הקושרת בין אי האבחון ובין החמרת מחלה או גרימתה של מחלה. פסה"ד בעניין זה הוא ברע"א 8317/99 של ביהמ"ש העליון בעניין שוקרון, ואין כל ספק כי במקרה שבפנינו אי האבחון היה גורם מרכזי בהתפתחותה של מחלת ה-AVN, ומבלי כל היסוס אנו קובעים כי הטיפול הרפואי שניתן למערער במסגרת הצבאית לא ענה על הכללים של אומנות הרפואה הרגילים, השווה 342/76 ע"א מפי השופט כהן שצוטט דווקא ע"י המשיב.

17.  מבלי להיכנס לשאלת הגרימה של המחלה, אנו קובעים כי היה איחור באבחנה כפי שאמרנו לעיל וכתוצאה מכך איחור גם בטיפול. עוד נדגיש כי היו כאבים בפרק הירך שהמערער התלונן עליהם במשך התקופה. הכאבים ברגלו של המערער החלו בקרסול בחודש מרץ 2004, אח"כ התלונן על כאבים לאורך הגפה ורק ביום 25.8.04 כ-5 חודשים לאחר תלונותיו על כאבים ברגל, הוא נשלח לבצע בדיקת מיפוי עצמות. הבדיקה שנעשתה ביום 4.9.04, הראתה שהיתה קליטה מוגברת בראש הפימו ובמהלך השנה לאחר קבלת התוצאה של מיפוי העצמות, לא בוצעה כל בדיקה נוספת ולכן הגורמים הצבאיים לא נקטו כדי להשלים את בירור המצב הרפואי ורק ביום 2.1.06 כשנתיים לאחר שהחל המערער לסבול מכאבים בגפה השמאלית, וכשנה ו-5 חודשים לאחר שנמצא שיש קליטה מוגברת בראש הפימו, נעשה המשך טיפול ובאיחור. המערער במשך התקופה הזו המשיך להשתתף במסעות למרות כאביו ולא זכה לטיפול רפואי מתאים, דבר שהחמיר את מצבו הרפואי.
חובותיו של רופא כלפי חולה הם לדאוג לאבחנה מתאימה ולעשות הכל כדי לברר את טיבה של המחלה. בידיו הידע המקצועי לעשות זאת ומותר לחולה לצפות לכך שהרופא ייעשה הכל כדי למנוע תקלה בטיפול (ראה פסה"ד של ביהמ"ש העליון בערעור 116/89 בעניין נתן אנדל).
 
18.  עוד נדגיש כי הצבא חייב לדאוג לבריאותו של החייל שנזקק לשירותים רפואיים בעת היותו חייל - שירותים של הרשויות הצבאיות המפנות אותו באמצעות גורמים צבאיים למתן טיפול (ראה פסק דינה של ערכאת הערעור בחיפה ע"א 3511/06 בפני כב' השופטים גריל, גרשון וקיסרי, והשווה כאמור את דבריו של כב' השופט ריבלין בע"א 8317/99 בעמ' 329 מול האותיות "ה-ו". פסק דינו של ביהמ"ש העליון ברע"א 439/98 בפני כב' השופטת שטרסברג המדגישה את האחריות הצבאית למתן טיפול בלתי ראוי ופסה"ד של ביהמ"ש לערעורים בבאר שבע בפני כב' השופט, סגן הנשיא פלפל, שם נקבע כי כל תקלה בטיפול רפואי שניתנת ע"י הצבא נחשבת כנגרמת עקב השירות.

19.  לאור העולה מן המקובץ לעיל, יש להעדיף את חוות דעתו של ד"ר איסקוב, המומחה מטעם המערער, ולקבוע כי חוסר האבחון בזמן של המחלה הביא להחמרת המצב ראש הפימו, דבר שהצריך טיפול.

אנו קובעים בעניין זה החמרה בשיעור של 100%.

20.  וועדה רפואית תקבע את אחוז נכותו של המערער.

21.  ק. התגמולים יישא בהוצאות בהן נשא המערער וכן שכ"ט בסך 2,000 ₪.

ניתן היום, כ' אייר תשס"ט, 14 מאי 2009, בהעדר הצדדים.