חקירות בעניין זכאי נכה

עקרונות

6. חקירה נגד זכאי אגף שיקום נכים הינה אמצעי קיצוני שייעשה בו שימוש רק כאשר קיים חשד סביר של קבלת דבר במירמה.

7. השאיפה הינה לצמצם ככל האפשר את השימוש באמצעי החקירתי, ולהותירו למקרים בהם דרכי הבירור האחרות לא העלו את התשובות המבוקשות.

8. כאשר החשד כולל מעורבות של ספק המספק שירותים/ציוד / אחר לנכה משהב"ט – תישקל האפשרות לכלול אותו בין נשואי החקירה.

9. על המוסמך ליזום עריכתה של חקירה, עפ"י סעיפי "מידרג סמכויות אישור" בהוראה זו, לפרט ולנמק בכתב את הסיבות לבקשתו, תוך ציון החשד הסביר והנסיבות המיוחדות המצדיקים הזמנתה של חקירה, וכן הנושאים המדוייקים אותם הוא מבקש לחקור, על היבטיהם השונים (שגם אותם יפרט).

10. מנהל המחוז, או ראש היחידה שיזם את החקירה, רשאי להפסיק לאלתר מתן תגמול, ו/או תשלום, ו/או הטבה, שהוכח עפ"י ממצאי החקירה, כי הנכה אינו זכאי לה, וזאת לאחר שאימת את הנתונים מול הנכה, וזאת לאחר שערך שימוע לזכאי.

11. החלטה על נקיטה באמצעים נוספים (בנוסף להפסקת התגמול/תשלום/הטבה, כמפורט בסעיף הקודם), כגון העברת הנושא לחקירה פלילית-משטרתית, ו/או הפנייה לקצין תגמולים לשינוי הזכאות, ו/או הפסקה רטרואקטיבית של התגמול/תשלום/הטבה, ו/או אחר – מחייבת החלטה של ועדת חקירות.

הגדרות

12. חקירה - לעניין הוראה זו - ביצוע של בדיקה, באמצעות חברת חקירות, עימה יש למשהב"ט הסכם, לבירור נושאים שהוגדרו בהזמנה שהוצאה לצורך הבדיקה הספציפית.

13. ועדת חקירות - לעניין הוראה זו - הועדה הדנה בנקיטה באמצעים נוספים (על הפסקת התגמול / תשלום / הטבה /זימון לועדה רפואית), כגון העברת הנושא לחקירה פלילית- משטרתית, ו/או הפנייה לקצין תגמולים לשינוי הזכאות, ו/או הפסקה רטרואקטיבית של התגמול/תשלום/הטבה, ו/או אחר, תכונס ע"י ראש היחידה לתגמולים והטבות, והרכבה כלהלן:

א. ראש היחידה לתגמולים והטבות - יו"ר

ב. יועץ משפטי לאגף שיקום נכים – חבר

ג. ראש היח' לבקרה – חבר

ד. מנהל המחוז בו מטופל הנכה - חבר

ה. ר' תחום תביעות וקביעת זכאות נכים – חבר

ו. הממונה על הוועדות הרפואיות – חבר (יזומן במקרים בהם לתוצאה עלולה להיות השלכה על שינוי הזכאות)

ז. ראש יחידה במטה (יוזם החקירה) – חבר (יזומן במקרים בהם יזם את החקירה)

ח. נציג היח' לשירותים רפואיים – חבר (יזומן במקרים בהם יש השלכה על טיפול רפואי)

14. שימוע - לעניין הוראה זו - זימונו של הנכה לשימוע בפני מנהל מחוז השיקום או ראש היחידה הרלוונטית במטה (לפי העניין) או בפני הועדה הרפואית שיזמה את החקירה, בנוגע לממצאי החקירה וחומר החקירה בטרם קבלת כל החלטה בעניינו על בסיס ממצאי החקירה ו/או חומר החקירה. נכה יהיה רשאי להגיע לשימוע יחד עם בא כוחו. טרם זימונו של הנכה לשימוע יועברו לעיונו כל ממצאי החקירה וחומר החקירה, לפחות 30 ימים לפני מועד השימוע.

במכתב לנכה בו יזומן הנכה לשימוע יובהר לנכה כי אי הגעה לשימוע כמוה כויתור על הזכות לשימוע, אלא אם כן הוגשה בקשה ע"י הנכה לדחיית מועד השימוע מנימוקים מוצדקים או מסיבות שאינן תלויות בו ובמקרה כזה ייקבע מועד חדש לשימוע.

מידרג סמכויות אישור

15. למנהל מחוז יש סמכות ואחריות לייזום ביצועה של חקירה אודות זכאי אגף שיקום נכים שהוא נכה, המטופל במחוזו, ובטיפול בממצאי החקירה והמסקנות העולות ממנה.

16. לראש יחידה במטה אגף שיקום נכים יש סמכות ואחריות לייזום ביצועה של חקירה אודות זכאי אגף שיקום נכים שהוא נכה, בנושא שהוא בתחום האחריות של יחידתו, ובטיפול בממצאי החקירה והמסקנות העולות ממנה, בתיאום עם מנהל המחוז שהזכאי מטופל בו.

17. זאת למעט כאשר היוזמה הינה של הועדה הרפואית. כאשר היוזמה לחקירה הינה של הועדה הרפואית, נדרש אישורו של סמנכ"ל וראש אגף שיקום נכים לביצועה.

18. ראש היח' לבקרה הינו בעל הסמכות והאחריות להנחות את חברת החקירות בעניין ביצוע החקירה, לבחון את ממצאיה, ולהורות על השלמת החקירה, במידת הצורך.

19. ראש היחידה לתגמולים והטבות הינו בעל הסמכות והאחריות לאשר ביצועה של חקירה, על בסיס המלצתו המנומקת בכתב של מנהל מחוז/ראש יחידה, ובצירוף המלצתו של ראש היח' לבקרה.

אופן הטיפול - הזמנת חקירה וקבלת הממצאים-למעט ועדות רפואיות

20. מנהל מחוז, או ראש יחידה במטה מורשים לבקש ביצוע חקירה אודות נכה, שהוא זכאי אגף שיקום נכים כמוגדר בסעיפי "מידרג סמכויות אישור", כאשר קיים חשד סביר של קבלת דבר במירמה, ו/או חשד לדיווח שאינו אמין, ו/או התחזות, ו/או כאשר מתקבל מידע המצביע על אחד מהחשדות הנ"ל, ו/או כאשר החשד כולל מעורבות של ספק המספק שירותים/ציוד / אחר לנכה משהב"ט .

21. מבקש החקירה יפרט וינמק בכתב את הסיבות לבקשתו, תוך ציון החשד הסביר והנסיבות המיוחדות המצדיקים הזמנתה של חקירה, וכן הנושאים המדוייקים אותם הוא מבקש לחקור (כגון: נושאים בתחום תגמולים, ו/או הטבות, נושאים הקשורים לטיפול רפואי, נושאים הקשורים לזכאות/אחוזי נכות, נושאים הקשורים בתעסוקתו של הנכה, או מצבו הכלכלי, וכד'), על היבטיהם השונים (שגם אותם יפרט).

22. הבקשה לביצוע חקירה תועבר על גבי הטופס שבנספח א' להוראה זו לראש היח' לבקרה, בצירוף הנימוקים המפורטים בכתב.

הדגשה: יש חשיבות רבה לצרף הגדרה מפורטת של הנושאים לחקירה, כדי לאפשר למקד ככל האפשר, את נושאי החקירה ותחומיה לחב' החקירות.

23. ראש היח' לבקרה יבחן את הבקשה וישקול האפשרויות של בירור הנושא באמצעים אחרים העומדים לרשותו.

24. לאחר שראש היח' לבקרה יבצע בירור ראשוני של הנושא, יציג ממצאיו למנהל המחוז/ראש היחידה יוזם הפנייה, אשר ישקלו הצורך בהמשך הטיפול

25. החליט ראש היח' לבקרה לצרף המלצתו לבקשה לביצוע החקירה – יוודא, כי טופס הבקשה כולל את כל פריטי המידע הנדרשים לביצועה של החקירה, כולל פירוט הנושאים המדוייקים אותם יש לבדוק.

26. המלצתו הכתובה והמנומקת של מנהל המחוז/ראש היחידה יוזם הפנייה, בצירוף המלצתו של ראש היח' לבקרה – תועבר להחלטתו של ראש היחידה לתגמולים והטבות.

27. אישר ראש היחידה לתגמולים והטבות את ההמלצה – יחתום על הזמנת החקירה יעבירה לראש היח' לחשבונאות שיקום לחתימה שנייה, ויחזירה להמשך טיפולו של ראש היח' לבקרה.

28. ראש היח' לבקרה יקבע את החברה שתבצע את החקירה, עפ"י עקרון "הבאה בתור" המופיעה ברשימת חברות החקירה עימן יש למשהב"ט הסכם התקשרות לעניין זה.

29. ראש היח' לבקרה ינחה את חברת החקירות בעניין ביצוע החקירה, בצירוף הנחיות מתאימות לביצועה, ויבחן את ממצאיה עם השלמתה. במידת הצורך יורה לחברת החקירות להשלים החקירה, בנושאים שלא הושלמו, ו/או להשלמת הנתונים החסרים בחקירה.

30. ראש היח' לבקרה יכין תמצית ממצאי החקירה, המסקנות וההמלצות העולות ממנה, ויעבירה בצירוף ממצאי החקירה, ליוזם החקירה, ובמקביל, ועפ"י הצורך, יפעל לזימונה של ועדת החקירות . העתק יועבר לראש היחידה לתגמולים והטבות.

31. יוזם החקירה יעיין בממצאי החקירה, ואם לדעתו נדרשת בדיקה נוספת להשלמת הממצאים, יחזיר הבקשה לראש היח' לבקרה בציון הפרטים הנוספים הטעונים בדיקה. עם השלמת החקירה, יפעל, עפ"י הצורך, לזימונה של ועדת החקירות.

אופן הטיפול - הזמנת חקירה, קבלת הממצאים, שימוע, קבלת החלטות - ועדות רפואיות

32. במקרה בו הועדה הרפואית (ועדה מחוזית או עליונה) היא הגורם היוזם את ביצוע החקירה, הטיפול בהזמנת החקירה, קבלת הממצאים, עריכת שימוע וקבלת החלטות בעקבות הממצאים, ייעשה ע"י יחידת הועדות הרפואיות ובמישרין מול יחידת הבקרה וראש האגף (ככל שנדרש) ובמנותק מיחידת התביעות.

33. דו"ח החקירה ימסר לנכה/תובע ע"י יוזם החקירה . המסירה תתבצע ע"י זימונו של הנכה /תובע אל המחוז/יח' מטה באגף לקבלת הדו"ח באופן ידני. במידה והנכה/תובע אינו מעוניין להגיע לקבלה ידנית של הדו"ח, יודיע על כך בכתב אל יוזם החקירה. לאחר קבלת אישור בכתב מהנכה/תובע על אי רצונו בקבלת הדו"ח ידנית, ישלח הדו"ח בדואר רשום אל כתובת הנכה/תובע המופיע ברישומי אגף שיקום נכים.

34. מנהל המחוז/ ראש היחידה רשאי להפסיק לאלתר מתן התגמול/תשלום/הטבה, וכן לדרוש החזר כספים ששולמו ואשר, הוכח עפ"י ממצאי החקירה, כי הנכה אינו זכאי לה, וזאת לאחר שנערך לנכה שימוע.

35. השימוע ייערך ע"י מנהל המחוז בו מטופל הנכה. היה והיוזמה לחקירה היתה של ראש יחידה במטה – יהיה הוא, או נציגו רשאי להשתתף בשימוע.

36. מנהל המחוז יודיע לראש היחידה לבקרה תוך 30 יום מקבלת תמצית החקירה וממצאי החקירה, את אופן טיפולו בממצאים שהובאו בפניו, כאשר הם מאשרים את מטרת החקירה.

המשך אופן הטיפול - כינוס הועדה

37. מנהל המחוז הממליץ על נקיטה באמצעים נוספים, על אלו שבסמכותו – רשאי להמליץ על זימונה של ועדת החקירות.

38. החליט ר' היחידה לבקרה, כי יש בממצאים ממש, ונדרש לנקוט באמצעים נוספים – יפנה לר' היחידה לתגמולים והטבות לכינוס ועדת החקירות.

39. ר' היחידה לתגמולים והטבות יכנס את ועדת החקירות בתוך 30 יום מקבלת הפנייה, אלא אם נסיבות המקרה מחייבות נקיטת פעולות מיידיות, ובמקרה זה תכונס הועדה בהקדם האפשרי.

40. הועדה הדנה בנקיטת אמצעים רטרואקטיביים כלפי הזכאי, תכונס ע"י ראש היחידה לתגמולים והטבות, תחליט על אופן הטיפול בממצאי החקירה שהובאו בפניה, ותסכם החלטתה על גבי פרטיכל, אשר יועבר לר' היחידה לבקרה.

41. ר' היחידה לבקרה יוודא, כי החלטות הועדה ימומשו לא יאוחר מ- 30 יום מקבלתן.

המשך אופן הטיפול - השלכות לעניין קביעת דרגת נכות

42. אין צורך בכינוס הועדה הנ"ל כאשר מדובר בממצאי חקירות שנעשו לבקשת היחידה לתביעות וקביעת זכאות, אשר להן השלכות לעניין קביעת דרגת נכות בלבד. הטיפול בממצאים ייעשה באמצעות היחידה לתביעות וקביעת זכאות/ המינהלה הרפואית.

43. כאשר מדובר בממצאי חקירות אשר להן השלכות גם לעניין קביעת דרגת נכות, יועבר המשך הטיפול ליח' לתביעות וקביעת זכאות / המינהלה הרפואית במטה.

המשך אופן הטיפול - ספק של משהב"ט

44. כאשר מדובר בממצאי חקירות אשר להן השלכות לגבי ספק משהב"ט, ונמצא כי יש בממצאים ממש – ניתן להחליט לאלתר על השעייה מינהלית של השירותים ע"י אותו ספק, ועניינו יועבר לוועדה להשעיית ספקים של משהב"ט.

מידע לגבי עריכת חקירה / ממצאיה:

45. לא יועבר מידע כלשהו בנושא חקירה / ממצאיה לידיעת הזכאי, אלא כאמור בסעיף 14 או עפ"י החלטתה של ועדת החקירות .

46. אין לתייק מסמכים לגבי חקירות בתיקי הזכאים או בכל תיק אחר. עם סיום הטיפול בממצאי החקירה יש להחזיר ממצאי החקירה (דו"ח חקירה / שתי קלטות / צילומים) אל ראש תחום ביקורת לתיוק ושמירה.

47. ראש היח' לבקרה יוודא הזנת סימון במערכת הממוחשבת על עובדת עריכתה של חקירה לזכאי, כך שהרשאים לצפות במידע ה יוכלו לוודא האם נערכה חקירה לזכאי, ואם כן מתי.

48. ראש היח' לבקרה יכין בסוף כל שנה דו"ח מסכם על חקירות שבוצעו במהלך השנה אשר טרם הסתיים הטיפול בממצאיהן, בציון הגורמים לעיכוב בטיפול כאמור. הדוח יופץ לראש האגף וסגנו/יו.

רמת השירות - משך ביצוע

49. על ראש היח' לבקרה לוודא השלמת הטיפול בבקשה לחקירה, בתוך מסגרת זמן שלא תעלה על 30 יום ממועד המצאת הפנייה המנומקת ע"י מנהל המחוז/ראש היחידה במטה.

50. על ראש היח' לבקרה לוודא קבלת דוח ביניים של החקירה, לפחות, מחברת החקירות החיצונית, בתוך מסגרת זמן שלא תעלה על 30 יום ממועד הוצאת ההזמנה לחקירה, אלא אם קבע מראש מסגרת זמן אחרת, עפ"י אופייה של החקירה

51. מנהל המחוז יודיע לראש היחידה לבקרה תוך 30 יום מקבלת תמצית החקירה וממצאי החקירה, את אופן טיפולו בממצאים שהובאו בפניו , כאשר הם מאשרים את מטרת החקירה.

52. על ר' היחידה לבקרה יוודא, כי החלטות הועדה ימומשו לא יאוחר מ- 30 יום מקבלתן.

משה צין
סמנכ"ל וראש אגף שיקום נכים