סידור נכה קשה במוסד סיעודי

עקרונות

6. זכאי, שהוגדר עפ"י הוראה זו - יופנה לסידור מוסדי סיעודי ע"י משהב"ט.

7. העקרון הינו שמתקיימות גם סיבות רפואיות וגם סיבות שיקומיות לצורך להפנות נכה למוסד סיעודי, ולכן יידרשו דוחות גם מהרופא המחוזי וגם מעובד השיקום.

8. השתתפות משהב"ט לא תעלה בכל מקרה על תעריף מקסימלי של "יום אשפוז" . הנקבע ע"י משרד הבריאות 20%+

9. בני משפחת נכה המאושפז במוסד סיעודי, אינם זכאים להחזר הוצאות נסיעה . וכלכלה כאמור בהוראה 84.04

הגדרות

10 . ועדה מחוזית לסידור נכים במוסד סיעודי – לעניין הוראה זו – ועדה שתפעל בכל מחוז שיקום שתהיה מורכבת מ:

רופא מוסמך מחוזי - יו"ר

מנהל מחלקה לשירותים רפואיים במחוז - חבר

עובד שיקום מטפל - חבר

11 . ועדת ערער במטה- לעניין הוראה זו-ועדה שתפעל במטה ויובאו בפניה מקרים חריגים, תהייה מורכבת מ:

ס' ר' האגף ור' היח' הארצית לשירותי שיקום-יו"ר

רופא ראשי מוסמך ור היח' לשירותים רפואיים- חבר

ר' תחום הטבות ורווחה- חבר

נציג ארגון נכי צה"ל - חבר

12 . סידור מוסדי - לעניין הוראה זו – הפניית נכה למוסד סיעודי .

13 . מוסד סיעודי - לעניין הוראה זו – מוסד שהוא בפיקוח משרד הבריאות

מידרג סמכויות אישור

14 . לעובד השיקום המחוזי ו/או לרופא המוסמך המחוזי יש הסמכות והאחריות להמליץ בפני הוועדה המחוזית על סידורו של נכה במוסד סיעודי, ובלבד שהוא עומד בקריטריונים המפורטים בהוראה זו.

15 . לוועדה המחוזית לסידור נכים במוסדות יש סמכות ואחריות לאשר ההמלצה לסידור מוסדי – סיעודי לנכה.

16 . לנכה יש זכות לערער בפני הרופא המרחבי , אם נדחתה בקשתו ניתן לערער בפני ועדת ערער במטה. החלטתם תהיה סופית.

זכאות

17 . נכה המוכר ע"י משהב"ט, המשתייך לאחת מ – 3 הקבוצות שלהלן:

א. הזדקקותו לסידור המוסדי- סיעודי נובעת מנכותו המוכרת

ב. נכה שדרגת נכותו 50% לפחות, בגין מיגבלה בתפקודי המערכת הלוקומוטורית, אגן הירכיים, ,(L1 -S5) מערכת זו כולל את האיברים הבאים:עמוד שידרה מותני רגליים.

ג. נכה בדרגת נכות 100% ו +100%- (מיוחדת) שחלה במחלה כל שהיא, גם אם אינה קשורה לנכות המוכרת.

קריטריונים לאישור הזכאות

18. קביעת הרופא המוסמך המחוזי עפ"י דוח  ADL   מפורט כי הנכה נמצא במצב ."סיעודי",  מבחינה תפקודית ו/או מנטאלית . דוח ה - ADL מהווה נספח א' להוראה.

אופן הטיפול

19 . פונה המבקש סיוע, יפנה בקשתו בכתב אל הרופא המוסמך המחוזי, בין במישרין, או באמצעות בן משפחה, או אפוטרופוס.

20 . הרופא המוסמך המחוזי ייבחן את המקרה ויבדוק אם הנכה עונה על הקריטריונים . הרפואיים המפורטים בסעיף הזכאות סעיף 16 .

21. מצא הרופא, כי מתקיימים לגבי הנכה הקריטריונים, יפנה את הנכה לבדיקת ADL. בדיקת ה - ADL תבוצע ע"י איש מקצוע מתחום הסיעוד/ריפוי בעיסוק
 
22 . תכונס וועדה לסידור מוסדי לצורך קבלת החלטה על סידורו של הנכה במוסד, והיא תדון, ותתחשב בנושאים הבאים לצורך קבלת ההחלטה: 

א. הזכאות לסידור הנכה במוסד על פי תוצאות דוח ADL על בסיס תפקודי ומנטאלי. ( סכום של 70% מתוך 32 נקודות בסולם התפקודי 1-5, 100 נקודות בסולם המנטאלי או סכום של 16 נקודות בסולם התפקודי 1-5 ו- 66 נקודות בסולם המנטאלי) .

ב. המוסד המוצע ע"י משהב"ט או המבוקש ע"י הנכה, והתאמתו ( שם וכתובת), המוסד נדרש להיות מוכר ע"י משרד הבריאות.

ג. גובה השתתפות המשרד בעלות האשפוז במוסד.

23 . הגיעה הוועדה למסקנה כי יש לסדר את הנכה במוסד, או אם נדחתה בקשתו, תוציא החלטה וסיכום מנומק.

24 . החלטת הועדה תועבר לביצוע ע"י עובד המחלקה המחוזית לשירותים רפואיים . שיפיק הפניה למוסד. בהפניה יש למלא את תוצאות דוח ה ADL

25 . באם המוסד אינו מוכר כספק מאושר של משהב"ט, יפנה עובד המחלקה לשירותים רפואיים במחוז אל ר' תחום אפיון שירותים במטה על מנת שזה יאפיין את המוסד המוצע וידאג לביצוע התקשרות עימו .

26 . במקרים בהם המוסד אינו מעוניין לערוך הסכם התקשרות עם משהב"ט ישלם הנכה את עלות האשפוז ויקבל החזר כנגד הצגת חשבונית/קבלה עד עלות יום אשפוז בהתאם למחירי משרד הבריאות בתוספת 20% .ההפניה למוסד שהפיק עובד המחלקה המחוזית לשירותים רפואיים כמפורט בסעיף 23 תועבר בסבב המחשב למחלקה לתשלומי הטבות לאחר אישור המחלקה לתשלומי הטבות תוחזר ההפניה אל המחלקה המחוזית לשירותים רפואיים לצורך אשרורה והפקת הפניה .

27 . א. כל סכום ביטוח שהנכה זכאי לו,על פי פוליסת ביטוח סיעודית שממומן על ידי משהב"ט ,יקוזז מהשתתפות משהב"ט בעלות האשפוז במוסד.

ב . משאושר הסידור המוסדי סופית, תאשר מנהלת המחלקה לשירותים רפואיים במחוז תגמולים לפי תט"ר למאושפז ותעצור את ביצוע תשלומי ההטבות השנתיות ותעדכן את גובה דמי אחזקת רכב לפי רמה ג' למעט במקרים בהם גובה אחזקת הרכב לפני האשפוז היה רמה ב' ואת התשלום למימון צרכים מיוחדים (עזרת הזולת) בהתאם לזכאותו הבסיסית כפי שנקבע בתקנות הנכים.

הטבות שנתיות לעניין סעיף זה כוללות : דמי הבראה , מענק השתתפות בתשלום מס הכנסה,מענק ציוד משתחק. כמו כן, תופסק העסקת חונכים.

ג. נכה שהיה זכאי בעת כניסתו למוסד סיעודי לליווי, תיבחן ועדה בראשות הרופא המוסמך הראשי האם הנכה זקוק לליווי ובאיזה היקף.

ד. גובה מענק ביגוד ומענק נעליים יוותר כפי שהיה לפני כניסת הנכה למוסד.

28 . לנכה רווק/ה, אלמן/ה יופסקו תשלומים בגין מענק ציוד רפואי שנתי ומענק ציוד ביתי, דמי חימום, דמי קירור.

29 . זכאות לרכב רפואי לבני המשפחה הינה בהתאם לקריטריונים המפורטים בהוראה מס' -56.02 "רכב רפואי ורכב רפואי המשמש לשיקום נכי צה"ל".

30 . מנהל המחלקה לשירותים רפואיים במחוז ינהל רישום נפרד של המאושפזים הכרוניים במוסדות ויערוך מעקב שנתי לגבי מצבם.

רמת השירות - משך ביצוע

31 . במסגרת המאמץ המתמיד לשיפור השירות לזכאים- על מנהל המחוז לוודא השלמת הטיפול בהמלצה להפנייה למוסד סיעודי-בתוך מסגרת זמן שלא תעלה על 30 יום ממועד המצאת כל המסמכים ע"י הפונה.

קותי מור
סמנכ"ל וראש אגף שיקום נכים

נספח א' להוראה 84.06

הגדרת קריטריונים לזכאות לתשלום ע"ב טופס הערכה תיפקודית - ADL