עזרת הזולת מטעמים רפואיים תפקודיים

עקרונות :

6. "עזרת הזולת" מטעמים רפואיים, ניתנת אך ורק לנכה שהוחמר מצבו הרפואי - תיפקודי, הקשור בנכותו המוכרת.

7. הוראה זו, בשונה מהוראה 53.03, עוסקת במתן פתרון למצב תיפקודי מתמשך העולה על 3 חודשים, וכאשר החמרת המצב התפקודי, הקשורה בנכותו המוכרת, אינה באה לידי ביטוי באחוזי הנכות שנקבעו לנכה.

8. במקרים של החמרה קבועה במצב הרפואי, על הרופא להפנות את הנכה לועדה רפואית לצורך הערכה מחודשת של אחוזי הנכות להם קשר ישיר לגובה מענק "עזרת הזולת", הניתן לנכה באמצעות היחידה לתגמולים והטבות, עפ"י הוראה 80.18 .

9. במקרים בהם חלה הרעה ניכרת בכושר התיפקוד, ולהערכתו של הרופא המחוזי, מהיכרותו את סעיפי הנכות המשמשים את הועדות להערכת נכות, ברור לו שלא יהיה באחוזי הנכות ביטוי מתאים של הקושי בתיפקוד, ישקול הרופא המחוזי את האפשרות לעזרה תיפקודית על פי הוראה זו.

10. במקרים בהם קיימת החמרה בכושר התיפקודי הנובע מנכות מוכרת, רשאי הרופא המוסמך המחוזי לקבוע, עפ"י שיקול דעתו, תוספת של "עזרת הזולת", בשיעור המתאים למצבו הרפואי והתיפקודי של הנכה, ובהתאם למידרג סמכויות האישור.

11. בסמכותו של הרופא המחוזי לקצוב התוספת לתקופה שלא תעלה על 12 חודשים בכל פעם, והוא רשאי, על פי שיקול דעתו, להאריך הסיוע עד ל - 3 תקופות של 1 שנה (סה"כ 3 שנים).

12. בחינת המצב התיפקודי תיעשה על פי "טופס הערכה תיפקודית – ADL  ", שימולא רק ע"י רופא של משהב"ט (ראה נספח א').

13. מודגש שהוראה זו איננה דנה בהטבה סוציאלית – משפחתית, אלא אך ורק בשינוי המצב הרפואי הגורם לירידה בכושר התיפקוד הבסיסי.

14. "עזרת הזולת" הנדרשת לצמיתות, או בשיעור של מעל 32 משקלות, תובא לאישור והחלטה של הרופא המרחבי.

15. הוראה זו איננה דנה בנכים 100% מיוחד(+100%), הזקוקים ל "עזרת זולת".

הגדרות :

16. משקולת – לעניין הוראה זאת – יחידת תשלום בש"ח, המצורפת לתגמול המשולם לנכה. ערך המשקולת צמוד לעלייה בשעורי התגמול ויפורסם ע"י עוזר בכיר לתשלומים והטבות.

17. "עזרת הזולת" – לעניין הוראה זאת – סיוע הניתן לנכה שהוחמר מצבו התיפקודי - רפואי, לצורך עזרה בתיפקודו הבסיסי.

מידרג סמכויות אישור

18. סמכות האישור של הרופא המוסמך המחוזי הינה עד 32 משקלות, ולא יותר מ – 3 תקופות של 1 שנה (סה"כ 3 שנים).

19. סמכות האישור של הרופא המרחבי הינה עד 50 משקלות, ועד לצמיתות עפ"י שיקול דעתו המנומק בכתב.

20. סמכות האישור של הרופא הראשי הינה מעל 50 משקלות, ועד לצמיתות עפ"י שיקול דעתו המנומק בכתב.

זכאים :

21. נכה שהוחמר מצבו התיפקודי לתקופה ממושכת, ללא שניתן לכך ביטוי בהגדרת מצבו הרפואי על ידי הועדות הרפואיות.

פירוט הזכאות :

22. פירוט הזכאות על פי נספח א ' – טופס הערכת מצב תפקודי ADL .

אופן הטיפול :

23. נכה שהוחמר מצבו התיפקודי, הקשור בנכותו המוכרת, ומבקש תשלום עבור "עזרת הזולת" מטעמים רפואיים, יפנה בכתב למזכירה הרפואית במרפאת השיקום, ישירות, או באמצעות בן משפחה, ויציג בפניה אישורים רפואיים, ואישור הנדרש מהביטוח הלאומי.

24. על המזכירה הרפואית לוודא :

א. האם הנכה מקבל שירותי סיעוד ואיזו השלכה יש לכך על החלטתו בעניין "עזרת הזולת".
ב. האם הנכה אינו מקבל סיוע נוסף מהביטוח הלאומי, ע"י הצגת אישור מתאים מהמוסד לביטוח הלאומי.

25. הרופא המחוזי ייבחן את פנייתו של הנכה, יוודא שהמקרה מיוחס להחמרה של מצבו הרפואי, הגורמת לקשיים תיפקודיים, ולא להחמרה קבועה של מצב רפואי הניתנת לביטוי באחוזי נכותו.

26. הבדיקה התפקודית לקביעת מספר המשקלות, כמפורט בנספח א' להוראה זו, תבוצע ע"י רופא מחוזי בהתאם לטופס "הערכת מצב תפקודי" – ADL .

27. הרופא המוסמך המחוזי יפעיל שיקול דעתו המקצועי על הצורך באישור התשלום. היה והחליט לאשר - יחתום על הוראת תשלום הכוללת :

א. מספר המשקלות שאושרו
ב. התקופה המאושרת
ג. מועד התחלה

28. הרופא המחוזי ינמק החלטתו במסך 61/9 ויודיע בכתב לנכה על החלטתו.

29. המזכירה הרפואית תעביר הוראת התשלום לביצוע לאחראי לתשלומי הטבות, אשר יזין הוראת התשלום במחשב ולאחר מכן יעביר האסמכתא ליחידה לחשבונאות שיקום.

30. "עזרת הזולת" הנדרשת לתקופה רצופה של יותר מ - 3 שנים, או בשיעור של בין 33 ועד 50 משקלות – יש להביא לאישור הרופא המרחבי. הרופא המחוזי יעביר אליו את פניית הנכה בצירוף לחוות דעתו . אישר הרופא המרחבי את ההמלצה – יצרף חתימתו לחתימת הרופא המחוזי.

31. "עזרת הזולת" שנדרשה בשיעור שמעל 50 משקלות – תעבור לאישור הרופא הראשי בצירוף לחוות דעתו של הרופא המחוזי ולהמלצתו של הרופא המרחבי. היה ויאשר הרופא הראשי את המלצתו, יצרף את חוו"ד המנומקת ואת חתימתו לחתימה של הרופא המרחבי.

רמת השירות – משך ביצוע

32. במסגרת המאמץ המתמיד לשיפור השירות לזכאים – על הרופא המחוזי לוודא השלמת הטיפול בבקשה ומשלוח ההודעה לפונה, בתוך מסגרת זמן שלא תעלה על 30  ימים ממועד המצאת כל המסמכים ע"י הפונה, ובכללם תוצאות בדיקת ה – ADL .

נספח א'
להוראה מספר 53.10
הגדרת קריטריונים לזכאות לתשלום ע"ב טופס הערכה תיפקודית - ADL .

אישור הרופא המוסמך המחוזי.

אני הח"מ  : ……………………..
מס' ת"ז :    …………………….,

המשמש כרופא מוסמך מחוזי במחוז ………………………( ציין את שם המחוז אליו אתם משתייכים),

מאשר/ת בזאת כי בתאריך …………………. ביקרתי אצל הנזקק/ת …………………..
ובדקתי את רמת תפקודו/ה.

הנני לאשר בזאת כי דו"ח A.D.L דלעיל נערך ומולא על ידי, ומשקף נכונה את מצבו התפקודי של מר / גב ' ………………………. ואת מידת תלותו/ה בזולת.

תאריך : ………….                         חתימה : ………..

נספח ב'
להוראה מספר 53.10

השפעת המצב המשפחתי על קביעת דמי עזרת הזולת

* במקום תשלום ע. לזולת , כמפורט בהוראה 80.18