פסק דין בנושא סכרת

פסק דין

השופטת מיכל רובינשטיין:

ערעור על החלטת ועדת הערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) התשי"ט – 1959 (להלן – חוק הנכים), מיום 22/10/02, אשר קבלה את ערעורה של המשיבה כנגד קביעת המערער, לפיה אין קשר, כמשמעותו בחוק הנכים, בין מחלת הסוכרת מסוג 1, ממנה סובלת המשיבה, ובין תנאי שירותה הצבאי.

העובדות הצריכות לעניין

ביום 12/2/92 התגייסה המשיבה לשירות חובה בצה"ל. לאחר שעברה טירונות והשתתפה בקורס מ"כיות היא שובצה כמדריכת טירונים בבית הספר מחווה אלון, תפקיד בו שירתה כשנה, ולאחר מכן, לקראת השחרור, עברה לשרת במסגרת צוות פיקוח והדרכה.

ביום 18/11/93 השתחררה המשיבה. כחודש וחצי לאחר שחרורה, ביום 30/12/93, אובחנה המשיבה כסובלת ממחלת סכרת תלויה באינסולין (סכרת מסוג 1).

ביום 7/4/94 הגישה המשיבה בקשה למערער, קצין התגמולים, להכיר בה כנכה על פי חוק הנכים. ביום 29/7/99 דחה המערער את הבקשה בקובעו, כי אין קשר סיבתי בין מחלת הסוכרת ממנה סובלת המשיבה לבין תנאי שירותה.

על החלטה זו של המערער הגישה המשיבה ערר בפני ועדת הערעורים לפי חוק הנכים, בראשותו של כב' השופט מרדכי בן חיים. ביום 22/10/02 נתנה הועדה החלטתה בה קבלה את הערעור וקבעה כי קיים קשר של גרימה בין תנאי שירותה הצבאי של המשיבה למחלה.

קצין התגמולים ערער על ההחלטה האמורה, וערעור זה הוא שעומד כעת בפני הכרעה.

החלטת הועדה

הועדה התרשמה, כי שני המומחים מטעם הצדדים מסכימים להערכה, לפיה בנסיבות מסוימות גורמי דחק משפיעים על החשיפה הקלינית של מחלת הסוכרת, וזאת על אף העובדה שאין אסכולה רפואית התומכת בהערכה זו. על כן סברה הועדה, כי סוגיית המחלוקת העיקרית בין המומחים מתרכזת דווקא בעוצמתו ומידת חריגותו של הדחק הנפשי או הגופני אשר מחולל את "מנגנון ההדק" ועיתויו. בנוגע לסוגיה זו הדגישה הועדה, כי היא רואה עצמה ברת סמכא, לא פחות מהמומחים ואנשי הרפואה, לקבוע ולהעריך את מידת ועוצמת הדחק הנפשי שנדרש לשם הוכחת הקשר הסיבתי, זאת על ידי יישום מדיניות משפטית ופסיקה ענפה של בית המשפט בענייני נכים, אשר אף לוקחת בחשבון את מגבלות הידע הרפואי.
 

בהתאם לאמור לעיל, ולאור עדויות שנשמעו בפניה, קבעה הועדה כי המשיבה הוכיחה את מיוחדותם ומורכבותם של תנאי שירותה, בדגש על אירועים חריגים שאירעו, בכללם אירוע בו איים אחד הטירונים על המשיבה בסכין בחדר האוכל הצבאי (להלן – 'אירוע הסכין'). 
 

עוד קבעה הועדה, כי על אף שלא איתרה בתיק הרפואי כל אסמכתא ותיעוד להפצעת תסמיני מחלה רלבנטיים למחלת הסוכרת במהלך השירות, הרי שבהעדר ראיה לסתור יש לקבל את גרסת המשיבה, כפי שנמסרה בתצהירה, לפיה התעוררו סימפטומים של המחלה כבר במהלך השירות. 

טיעוני הצדדים

המערער סבור, כי בניגוד לקביעת הועדה, הרי שהמחלוקת בתיק זה לא מתרכזת רק סביב השאלה, מהי עוצמתו ומידת חריגותו של הדחק הנפשי או הגופני שנדרש לשם קביעת קשר סיבתי בינו לבין פרוץ מחלת הסוכרת, אלא גם, ואף קודם לכן, האם בכלל קיים קשר סיבתי עובדתי-רפואי בין דחק נפשי ופיזי לבין המחלה. לטענת המערער, על מנת להוכיח קשר סיבתי כזה יש תחילה להראות כי קיימת אסכולה רפואית התומכת בכך. אסכולה רפואית לא הוכחה במקרה דנן, וקיימת אף פסיקה נרחבת בה נדונה שאלת הקשר הסיבתי בין תנאי דחק ולחץ נפשי בעת השירות לבין מחלת הסוכרת, ונדחתה אפשרות קיומה של אסכולה המכירה בקשר הנ"ל.
 

לחילופין ובנוסף טוען המערער, כי גם אם יוכר דחק נפשי כאחד הגורמים המזרזים את פרוץ הסכרת, עדיין נדרש הטוען לו להוכיח כי הוא נגרם בגין התרחשות יוצאת דופן, קיצונית וחריפה במיוחד אשר התרחשה מיד לפני מועד פרוץ המחלה. המערער סבור, כי במקרה דנן לא הוכח מחומר הראיות שהביאה המשיבה כי תנאי שירותה היו כה מיוחדים ומורכבים עד שיקימו בסיס לקשר סיבתי בינם לבין פרוץ המחלה. כמו כן, לא הוכחו מקרים חריגים בשירותה של המשיבה, וזאת גם אם לוקחים בחשבון את אירוע הסכין.
 

בנוסף, טוען המערער, כי לא עלה בידי המשיבה להרים את נטל ההוכחה בדבר מועד הופעת תסמיני המחלה. טענת המשיבה, לפיה סימפטומים כגון יובש בפה והשתנה מוגברת, סימפטומים האופייניים למחלת הסוכרת, הופיעו אצלה כבר במהלך המחזורים אותם הדריכה במסגרת השירות הצבאי, נתמכת אך ורק בתצהירה ועדותה בעל פה ולא מגובה בכל מסמך רפואי אובייקטיבי, נהפוך הוא – במסגרת פניות המשיבה לגורמים רפואיים במהלך אותה תקופה לא ציינה בפניהם את קיומם של הסימפטומים האמורים.
 

לטענת המערער, טעתה הוועדה כשקבעה, כי בהיעדר ראיה לסתור היא מקבלת את גרסת המשיבה, שכן הנטל להוכיח כי תסמיני המחלה הופיעו בסמוך לאירוע הדחק הנפשי רובץ כולו על כתפי המשיבה, ומשאין כל תיעוד רפואי או ראיה אובייקטיבית אחרת מעבר לטענת המשיבה בעניין זה הרי שאין לקבוע כי המשיבה הרימה את הנטל.  

המשיבה סומכת ידיה על הוראת סעיף 34 א לחוק הנכים, לפיה  ערעור לבית המשפט המחוזי על החלטת ועדת הערעור יהיה אך ורק בנקודה משפטית. לטענתה, הודעת הערעור שהוגשה מטעם המערער אינה מעלה כלל נקודות משפטיות אלא עובדתיות בלבד, המופנות בעיקר כנגד קביעות מהימנות של הועדה והעדפת חוות דעת מומחה זה על פני אחר.
 

המשיבה סבורה, כי החלטת ועדת הערר מבוססת היטב על התשתית העובדתית והרפואית אשר הונחה לפניה ואין בערעור כדי לגלות סוגיה המצדיקה התערבות כלשהי של ערכאת הערעור בהחלטתה. המשיבה מדגישה, כי הועדה בחנה היטב ואף פירטה בהחלטתה את האירועים שחוותה במהלך שירותה הצבאי, והשתכנעה, בהתבססה גם על חוות דעת המומחה ועל הפסיקה הרלוונטית, כי אירועים אלו הביאו לפרוץ המחלה.

דיון
 

קשר סיבתי-עובדתי ואסכולה רפואית

על מנת שתוכר תביעתו של נכה על פי חוק הנכים, עליו להוכיח כי הנכות נגרמה "עקב" השירות הצבאי (סעיף 1 לחוק הנכים), דהיינו להוכיח קשר סיבתי, הן עובדתי והן משפטי, בין הופעת המחלה או החמרתה לבין תנאי השירות. ככלל, במקרים מסוג זה, הוכחת קשר סיבתי עובדתי תתבסס על אסכולה רפואית התומכת בקיומו. על האסכולה הרפואית להגדיר ברמת פירוט סבירה את מהות המצב שגרם למחלה, ולקבוע כי קיים קשר סיבתי ברמה גבוהה של הסתברות בין הנסיבות אליהן נחשף התובע במהלך שירותו לבין גרימתה של המחלה. שני תנאים מצטברים אלו נקבעו ברע"א 2027/94 קליג' נ' קצין התגמולים (פ"ד נ(1) 529), שם נדונה בהרחבה השאלה, מתי ניתן לומר כי דעה של מומחים מסוימים הפכה אסכולה:
 

"שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסויימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים".  

זו לא הפעם הראשונה בה עולה בפני בית המשפט שאלת קיומה של אסכולה רפואית לעניין קשר סיבתי עובדתי בין תנאי השירות, ובעיקר לחץ ודחק נפשי, לבין מחלת הסוכרת. סוגיה זו כבר נדונה רבות בפסיקת בתי המשפט והוועדות, אם כי, בניגוד לטענת המערער, לא נתנה לגביה הכרעה חד משמעית. כך לדוגמא, ברע"א 11049/04 ערן פלקס נ' קצין התגמולים, דחה בית המשפט העליון (כב' השופטת פרוקצ'יה) בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בבאר שבע, בו נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי במישור העובדתי בין דחק נפשי לבין מחלת הסוכרת וכי אין להתערב בקביעת הועדה השוללת קיומה של אסכולה רפואית בעניין. בע"א 1038/96 לימור לביא נ' קצין התגמולים (תק-מח 96(3),2313) קבל בית המשפט המחוזי בירושלים את קביעת ועדת הערעורים, לפיה אין אסכולה רפואית המאשרת קשר סיבתי בין מצבי דחק לבין הופעת מחלת הסוכרת. בע"א 4037/99 קצין התגמולים נ' אריה גלר, תק-מח 99(3),2023, קבע כב' השופט דר, כי הראיות התומכות בקיומו של קשר סיבתי אינן מגיעות, על פי מבחני הפסיקה, לכדי אסכולה רפואית. עוד הוסיף השופט דר, כי :
 

"כל שקיים כיום בעולם הרפואה כתמיכה בקיום קשר סיבתי הינם מאמרים ומחקרים אקראיים, שגם אם הם נתמכים על ידי חוקרים הם אינם מייצגים את הדעה הרווחת בעולם הרפואה, ואין להעמידם בדרגה אחת עם הספרות הרפואית המבוססת".   

לעומת השופט דר, סברו השופטים ש. ברלינר וב. גילאור, חבריו להרכב, כי ניתן להכיר בקשר של גרימה או החמרה בין השירות לבין מחלת הסוכרת עקב דחק נפשי חריף ואירועים חריגים במהלך השירות הצבאי. גם בע"א (חיפה) 4458/99 עליזה ללום נ' קצין התגמולים (תק-מח 2000 (3) 25732) נקבע ע"י הרכב בראשותו של כב' השופט גינת, כי ניתן להכיר בקשר של גרימה או החמרה בין השירות לבין מחלת הסוכרת עקב דחק נפשי חריף או אירועים חריגים במהלך השירות הצבאי. ראה אף דבריו של כב' השופט גנון בע.נ. (חי') 121/03 עגיב אלמוג נ' משהב"ט (טרם פורסם):
 

"בשאלת האסכולה הרפואית, כבר הבענו את דעתנו מספר רב של פעמים ותמכנו בקיומה באופן כללי, אולם גם הערנו כי במקרים בהם מדובר בסוכרת מסוג 1 מקובל על הכל, שאירוע דחק חריף יכול לגרום להתפרצותה של המחלה אם אירע סמוך לפני פריצת המחלה. זו היתה עמדת המשיב משך תקופה ממושכת גם בהופעתו בפני ועדת הערר".

נבחן את חוות הדעת והחומר המקצועי שהגישו הצדדים בפני הועדה במקרה שלפנינו. מטעם המשיבה הוגשה חוות דעתו של פרופ' איתמר רז (יש לציין, כי חוות הדעת האמורה נמצאה רק לאחר חיפוש בתיק בית משפט שלום ויפה היה עושה ב"כ המשיבה לו צירף את חוות הדעת האמורה וכן מסמכים רלוונטים נוספים כמוצגים מטעמו). מטעם המערער הוגשו חוות דעת (שלוש במספר) של פרופ' קרסיק. כמו כן הוגש המסמך הידוע כהמלצות הועדה לבדיקת הקשר הסיבתי בין תנאי דחק לבין הסוכרת מטעם האגודה הישראלית לסוכרת (להלן – "דו"ח התשעה"). מסמך זה הוכן בשנת 1996, לבקשת משרד הביטחון, על ידי פנל של תשעה מומחים, ויש בו משום גיבוש של עמדות שהן בגדר המכנה המשותף המוסכם על כל חותמי המסמך, כגורמים אפשריים למחלה. כן הוגשה חוות דעת עקרונית מטעם המומחים זהר, אילון ופרס, אשר נתנה בשנת 1997 כתגובה וביקורת לדו"ח התשעה.
 

במסגרת חוות דעתו הגיע פרופ' רז לשלוש מסקנות עיקריות; האחת, כי קיים קשר סיבתי בין פרוץ מחלת הסוכרת לאירועי דחק המתרחשים עובר לה. השנייה, כי המשיבה חוותה אירועי דחק חריפים וקשים במהלך וכתוצאה ישירה משירותה הצבאי. והשלישית, כי אירועי דחק אלו התרחשו במהלך שלושת החודשים שקדמו לפרוץ מחלת הסוכרת.
 

במסגרת תגובה שהגיש פרופ' קרסיק לחוות דעת זו, המהווה השלמה לחוות הדעת שהוגשה מטעמו ביום 25/6/99, הסביר פרופ' קרסיק, כי בינו לבין פרופ' רז אין למעשה מחלוקת אלא רק סביב מסכת האירועים להם מייחס פרופ' רז תפקיד בגרימת הסוכרת. קרסיק מסכים עם רז, כי סכרת מסוג 1 נגרמת על בסיס גנטי, מנגנון התפתחותה הוא אוטואימוני וקיים גורם סביבתי המביא להתבטאותה על בסיס הרקע הגנטי. קרסיק אף מאשר את הסכמתו באשר למסקנת דו"ח התשעה, הסכמה לה שותף רז, לפיה באם החייל עבר אירוע קשה רפואי או נפשי, בסמוך מאוד להתגלות הסוכרת אזי ניתן במקרה זה לייחס לאירוע תפקיד של גורם לחשיפת הסוכרת. קרסיק אף סבור, כי הזדקקותו של רז במסגרת חוות דעתו להוכחות וטענות רפואיות עקיפות (כגון הבאת דוגמאות מניסיונות שנעשו בחיות מעבדה ולקחים ממחלות אוטואמוניות שאינן סוכרת) מעידה על כך כי גם לדעתו של רז אין הוכחה מדעית חד משמעית כי מצבי לחץ נפשי גורמים להתפתחות סוכרת, דעה לה שותף כמובן קרסיק עצמו.   

המומחים בענייננו סומכים למעשה את ידיהם על קביעות דו"ח התשעה אשר בה היו שניהם חברים. כך, מצד אחד הודה פרופ' רז, במהלך חקירתו הנגדית, כי לא קיימת אסכולה רפואית המוכיחה קשר בין דחק נפשי לסוכרת מסוג 1 (ראה פרוטוקול הועדה מיום 8/7/01):
 

"ש.ת. אני מסכים איתך כי המחקרים שפירטתי אינם דנים באופן ספציפי בסוכרת, הטעם לכך הוא שלא ניתן להגיע לרקמה החולה בסכרת, להבדיל בין רקמות עור או עין שהם יחסית קלות להגעה (נגישות).

ש.ת. אני מסכים שלא ניתן לאמת באופן חד משמעי את הקשר שבין דחק נפשי לסוכרת מסוג 1.

ש.ת. אני מסכים שאין בעניין זה אסכולה רפואית". (ההדגשה שלי – מ.ר.)

ומצד שני, פרופ' קרסיק מסכים להכיר בקשר סיבתי בין תנאי השירות לפרוץ המחלה, על אף היעדר אסכולה רפואית, וזאת בתנאי שעל הנפגע עבר אירוע דחק קשה בסמוך מאוד (ולא יותר משלושה חודשים) להתגלות המחלה. ראה המשך דבריו של פרופ' רז במסגרת החקירה הנגדית:

"... גם פרופ' קרסיק אינו חולק עלי בעקרון על עניין הקשר, אולם בדעתו מה שחוותה המערערת הוא עניין טריוויאלי".

לאור האמור לעיל, יש לדחות את טענת המערער, לפיה טעתה הועדה בקובעה כי קיימת הסכמה בין המומחים באשר להיתכנות קשר סיבתי בין תנאי השירות לפרוץ המחלה, בנסיבות מסוימות. הועדה למעשה שיקפה בקביעתה את דברי המומחים עצמם במסגרת חוות דעתם ועדותם. 

במסגרת דו"ח התשעה קבע פנל המומחים שתי מסקנות שעומדות, במובן מסוים, בסתירה האחת לשנייה. מסקנה אחת היתה כי:
 

"אין הוכחה מדעית חד משמעית כי מצבי לחץ נפשי גורמים להתפתחות סוכרת מסוג 1, לא ברור אם היעדר ההוכחה נובע מחוסר קשר או מהקושי המתודולוגי להוכחת קשר כזה בבני אדם".

אולם בהמשך ממשיכה הועדה וקובעת כי:

"באם החייל עבר אירוע קשה רפואי או נפשי, בסמוך מאוד להתגלות הסוכרת ניתן לייחס לאירוע תפקיד של גורם לחשיפת הסוכרת, וכן כגורם להאצת תהליך הרס הלבלב. מבלי לפגוע מכלליות האמור לעיל, ובמידה והסוכרת תתגלה תוך 3 חודשים מהאירוע, יש לקבוע כי יש קשר בין האירועים".  

חוות הדעת של פרופ' זוהר, פרס וגילון ביקרה את מסקנות הוועדה האמורות וסברה שיש לשלול כל אפשרות שתנאי לחץ ודחק, גם אם מדובר באירוע חד וחריף, עשויים לגרום להתפרצות המחלה. לאחר שסקרו את הכתוב לעניין הסוכרת במהדורות האחרונות של ספרי הלימוד העיקריים המוכרים ברחבי העולם,  סיכמו המומחים בראשותו של פרופ' זהר את מסקנותיהם כדלקמן:    

"ניתן אפוא לקבוע בוודאות שבספרי הלימוד החשובים העוסקים בסוכרת אין כל נקודת אחיזה להנחה שדחק יכול לקצר את התהליך האוטו-אימוני או תהליכים תורשתיים, המביאים להופעת סכרת הן מטיפוס 1 והן מטיפוס 2. בעניין זה יש קונסנסוס בין כל ספרי הלימוד החשובים. אין בעניין זה שתי אסכולות, אלא רק אסכולה אחת. כל הכתוב ב"סיכום והמלצות" של הרופאים של האגודה לסוכרת על "אירוע רפואי או נפשי" עד שלושה חודשים לפני הופעת הסוכרת, אין לו כל אחיזה במציאות הרפואית, ואין לו כל זכר בספרי הלימוד החשובים ..." (ההדגשה במקור – מ.ר.)

על הבעייתיות במסקנות דו"ח התשעה עמד גם כב' השופט דר במסגרת פסק הדין בעניין אריה גלר (ראה לעיל) בקובעו:
 

"תחילה אימץ המשיב את מסקנות ועדת הסוכרת, ולאחר זמן קצר הודיע כי אינו רואה עצמו כמונחה על ידי הדו"ח... תחילה קובעת הועדה היעדר הוכחה לתפקיד לחץ נפשי על גרימת המחלה. לאחר מכן קובעים חבריה כי המחלה יכולה 'להיחשף' עקב 'מצב לחץ קיצוני' והיא מסיימת בתחימת תחום זמנים, שבו 'יש לקבוע' קשר בין מצב לחץ קשה לבין התפרצות המחלה".

ובהמשך:

"מעמדה של חוות דעת זו נדון כבר על ידי בהזדמנויות אחרות, בהן קבעתי כי אין בפורום כותביה ובנסיבות יצירתה כדי לתת יתר תוקף לגישה המחייבת קשר סיבתי. ההכרה לה זכה אותו קשר סיבתי בחוות הדעת אינה מעלה או מורידה מהעובדה, המצוינת גם היא באותה חוות דעת, לפיה לא הוכח קשר סיבתי כנדרש... עוד כתבתי בעבר, שבחוות הדעת סטו חברי ועדת הסוכרת מן השאלות הרפואיות שלהן היה צורך במענה, וחרגו אל תחום המדיניות, תחום שאינו בסמכות הועדה או מומחה רפואי".

הסתירה והבעייתיות עליהם מצביע כב' השופט דר משתקפים היטב בעמדת המערער בענייננו ובחוות הדעת שהובאו מטעמו. מחד, רוצה המערער לאמץ את חוות דעתה של הוועדה וכן של המומחה מטעמו, לפיה אין אסכולה רפואית התומכת בקשר סיבתי בין דחק נפשי לבין פרוץ הסוכרת, אולם מאידך הוא מתנער מהחלק השני של מסקנות פנל התשעה, אשר גם אותו אימץ המומחה מטעמו, המוכן למצוא קשר סיבתי עובדתי במקרים בהם ניתן להצביע  על דחק קשה שארע סמוך לפרוץ המחלה. בעייתיות זו באה לידי ביטוי גם כאשר מאמץ המומחה מטעם המערער את חוות הדעת של פרופ' זהר וחבריו, אך לא מבלי להסתייג מהסייפא שלה הגורסת חוסר בסיס לטענות דו"ח התשעה בו השתתף. האימוץ וההסתייגות אינם עולים בקנה אחד, והם מבטאים היטב את הסתירה האינהרנטית בדו"ח התשעה, אשר היווה למעשה פשרה בין מומחים בעלי דעות שונות.

לסיכום, מכל האמור עד כה נקל להבין את חוסר האחידות הקיימת בפסיקת בתי המשפט והוועדות באשר לשאלת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי השירות למחלת הסוכרת ואסכולה רפואית התומכת בו. המומחים למחלת הסוכרת בעולם הרפואה בישראל חלוקים בעצמם בדעותיהם, ומחלוקת זו מוצאת את ביטויה בפסיקה. יש לזכור, כי חוות הדעת העקרוניות, אליהם גם התייחסו המומחים בענייננו, נתנו כבר לפני למעלה משמונה שנים ויתכן ומאז חלו שינויים והתפתחויות בעולם הרפואה, אולם זה החומר שקיים כרגע בפנינו. סבורני, כי יש בהחלט מקום לשקול בחינה מחודשת של השאלה האמורה על ידי ועדת מומחים חדשה ועדכנית שתוקם ביוזמתו או בחסותו של בית המשפט, כפי שנעשה ברע"א 8373/96 מאיר נ' קת"ג (פ"ד נז(1)931) ע"י בית המשפט העליון בעניין מחלת הקרוהן. ועדה כזו עשויה לתרום לגיבוש ויישום מדיניות אחידה וברורה אצל המערער באשר להכרה בקשר סיבתי בין תנאי שירות למחלת הסוכרת, ובנקודה זו מצטרפת אני לקריאתו של כב' השופט גנון בעניין אלמוג לעיל.
 

לאור הסכמת המומחים בענייננו בדבר היעדר אסכולה רפואית מחד אך ייתכנות קשר סיבתי בנסיבות מסוימות מאידך, עולה מאליה השאלה, האם ניתן להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי גם מבלי שקיימת אסכולה רפואית התומכת בכך? התשובה על כך בפסיקה היא בחיוב, כשההסתכלות איננה קוטבית בבחינת להיות או לחדול אלא מתמקדת בשאלה של נטל הוכחה - על כתפי מי מהצדדים הוא ירבוץ:
 

"אכן, אסכולה רפואית אינה משמשת הוכחה נחרצת, לכאן או לכאן, אלא רק הוכחה לכאורה. הוכחה כי קיימת אסכולה מבוססת, וכי התובע מקיים את התנאים לפי האסכולה מספיקה כדי להעביר את נטל הראיה. כלומר, אם התובע הוכיח שקיימת אסכולה מבוססת הקובעת קשר סיבתי בין ארוע מסויים או מצב מסויים לבין מחלה מסויימת, בדרגה של מתקבל מאוד על הדעת, או אז עובר אל קצין התגמולים הנטל להביא ראיות כי על אף אסכולה זאת מחלתו של התובע לא נגרמה ולא הוחמרה עקב אותו ארוע או אותו מצב. וכך גם להיפך" (ראה עניין קליג' לעיל. ראה גם דברי כב' השופט אור בפרשת מאיר).

עוד הוסיף כב' השופט זמיר בעניין קליג' וקבע, כי אם הוכח לבית המשפט שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי, עדיין פתוחה הדרך בפני התובע להוכיח קשר סיבתי קונקרטי, דהיינו כי במקרה שלו המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות, אך אז נטל ההוכחה, ברמה של 'מתקבל מאוד על הדעת', רובץ כולו על כתפי התובע.

סבורני, כי אם נלך בעקבות הלכת קליג' ונבדוק הוכחת קשר סיבתי קונקרטי, וזאת אף בהתאם לדרכם של המומחים מטעם הצדדים, נגיע למסקנה כי דין הערעור להדחות, הכל כפי שיפורט להלן.
 

תנאי השירות של המשיבה

משלא הוכח קיומה של אסכולה רפואית מוטל נטל ההוכחה על כתפי המשיבה, כי תנאי שירותה הספציפיים ו/או אירועים חריגים שאירעו במהלכם גרמו לה דחק נפשי או פיזי קשה אשר היה בעוצמתו וכן בעיתויו כדי לחולל את "מנגנון ההדק" אשר הביא לפרוץ מחלת הסוכרת. וכיצד נמדוד ונעריך את מידת העוצמה הנדרשת על מנת להרים את נטל ההוכחה בדבר קיומו של קשר סיבתי זה? המדובר בשאלה המערבת עובדה ומשפט; קשר סיבתי עובדתי, אשר לא הוכח עדיין לאור היעדרה של אסכולה רפואית, וכן קשר סיבתי משפטי. קשר סיבתי משפטי כורך בתוכו שיקולים ערכיים ומדיניות שיפוטית ובנקודה זו מסכימה אני עם קביעת הועדה, לפיה הועדה ובתי המשפט הינם ברי סמכא לא פחות, ואף יותר, לבחון שאלה זו, מאשר המומחים הרפואיים. כפי שאף נאמר בע"א 137/64 ויינשטיין נ' קצין התגמולים (פ"ד יח(2) 510):

"גם בשאלה המסובכת יותר אמתי נחשבת מחלה שבאה עקב השירות לא מפי הרופאים אנו חיים. השאלה איננה שאלה רפואית כי אם שאלה משפטית או שאלה מעורבת של חוק ועובדה, ולאו דווקא המבחנים הרפואיים הנקוטים בידי הרפואים לקביעת האפשרות של קשר סיבתי בין השירות והמחלה הם הקובעים...".

מאותו טעם אינני רואה אף מקום לקבל את טענת המשיבה, לפיה בית המשפט שלערעור מנוע מלהתערב בקביעות הועדה בעניין זה, שכן המדובר בשאלה משפטית ואין המדובר בשאלה עובדתית גרידא.

מבחני הקשר הסיבתי מכילים בתוכם יסוד סובייקטיבי משמעותי כפי שהובהר היטב בפרשת אביאן (דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אורית אביאן, פ"ד נו(5) 732), אולם אין להתעלם גם מן המרכיב האובייקטיבי שמשלים אותם:
 

"המבחן לקיומו של קשר סיבתי-משפטי בין מחלה שפרצה בעת השירות לבין השירות תולה עצמה במבחן משולב סובייקטיבי-אובייקטיבי. לא אך גולגולתו הדקה – שמא נאמר: הדקה-מכל-דקה – של החייל תכריע בנושא הקשר הסיבתי. תנאי מוקדם הוא שיחבור אל המבחן הסובייקטיבי מבחן אובייקטיבי אף-הוא, דהיינו: מבחן התולה עצמו באירוע חיצוני שאירע לחייל או ב'מצב' חיצוני לחייל, ואשר בעקבות אחד מהם פרצה בגופו המחלה הקונסטיטוציונלית. ואולם לא כל אירוע חיצוני 'אובייקטיבי' די יהא בו. צורך מובנה הוא שמאטריה שאותו ארוע תהיה בו ממשות, שלא יהא זה ארוע טריוויאלי, שלא יהא אך קשר רופף בינו לבין פרוץ המחלה. השאלה אימתי נסווג אירוע כטריוויאלי ואימתי נסווג אירוע כיוצר קשר סיבתי, שאלה היא הנתונה להכרעה בכל מקרה ומקרה על פי נסיבותיו. שקול הדעת המוקנה לבית המשפט שקול דעת רחב הוא". (דבריו של השופט חשין בעניין אביאן לעיל).

הוסיף על הדברים גם כב' המשנה לנשיא (בדימוס) ש.לוין בציינו:

"אני מסכים עם חברי הנכבד, השופט חשין, כי צריך להתקיים גם "משהו" בתנאי השירות (אפילו תנאי שירות רגילים שאינם כרוכים באימונים צבאיים) שיצדיק את קביעת הקשר הסיבתי בין מצבו הנפשי של התובע לבין התפרצות המחלה; אם נרצה – נוכל להגדיר 'משהו' זה כגורם ה'אובייקטיבי'. אני מסכים לדברי חברי הנכבד השופט חשין שה'משהו' הזה אינו ניתן להגדרה מדויקת וכי 'נוסחת הקסם לא נמצאה לנו'".

בעניין אביאן דובר במחלת הסכיזופרניה, כאשר הקשר הסיבתי העובדתי בינה לבין מתחים נפשיים בצבא הינו ישיר וברור. המחלוקת היתה, האם נסיבותיה של אביאן עומדות גם במבחן הקשר הסיבתי המשפטי. במקרה שלפנינו הקשר הסיבתי העובדתי בין מתחים נפשיים לבין פרוץ מחלת הסוכרת כלל איננו ברור ומובן מאליו, ויש לכך השפעה גם על הקשר הסיבתי המשפטי (ראה רע"א 7207/01 לייזר נ' קצין התגמולים (פ"ד נז(6) 747)).
 

בענייננו, כאמור, הסכימו המומחים כי לא קיימת אסכולה רפואית התומכת בקשר סיבתי. עם זאת, הסכימו כי בנסיבות מסוימות ניתן לקבוע כי יש קשר סיבתי בין אירועים של דחק נפשי או רפואי קשה שאירעו במהלך השירות הצבאי לבין פרוץ המחלה. אם נלך בדרכם של המומחים הרי שנאמר, כי על מנת שבית המשפט יטה לקבוע, כי המשיבה השכילה בכל זאת להוכיח קשר סיבתי קונקרטי (ראה עניין קליג' לעיל) בין תנאי השירות לבין פרוץ מחלת הסוכרת, עליה להוכיח כי חוותה תנאי שירות קשים במיוחד (הן סובייקטיבית והן אובייקטיבית) או להצביע על אירועים חריגים וטראומתיים שהתרחשו במהלך השירות, אשר גרמו לה לדחק פיזי או נפשי חריף, שסמוך לאחריו פרצה המחלה. דהיינו, מאחר ואין אסכולה רפואית ברורה אשר על בסיסה ניתן להניח ייתכנות וקשר בין מתח נפשי בשירות ובין התגלות המחלה, הרי שרק תנאי שירות קשים או אירועים חריגים וקרובים לפרוץ המחלה עשויים להרים את נטל ההוכחה ולשכנע כי קיומו של קשר סיבתי בין השניים הוא הסביר ביותר בנסיבות העניין.
 

ראה לעניין זה גם את דבריו של בית המשפט המחוזי בי-ם בעניין לימור לביא שצוין לעיל שם נקבע כי:

"אין לומר בנסיבות המיוחדות לעניין זה כי העובדות שמתוארות על ידי המערערת כמצב של דחק הגיעו אכן למצב נפשי שעוצמתו וחומרתו היא במידה כזו העלולה להביא לפרוץ המחלה. שהרי סביר להניח כי נדרש מצב נפשי של דחק ניכר וקיצוני עד כדי להביא לפרוץ מחלה קשה, והרושם המתקבל מהדברים כאן אינו תומך בקיום מצב כזה".

כן ראה דברים שנאמרו ע"י בית המשפט המחוזי בחיפה בעניין עליזה ללום לעיל:

"על רקע האמור נראה לי בשלב הנוכחי כי ניתן להכיר בקשר של גרימה או החמרה בין השירות לבין מחלת הסוכרת עקב דחק נפשי חריף ואירועים חריגים במהלך השירות הצבאי. קיומו של הקשר וההכרה בו תלויים בנסיבות הקונקרטיות של כל מקרה ומקרה".

ראה גם דברי ועדת הערעורים בעניין אלמוג לעיל:

"... במקרים בהם נחשף החייל לאירועים חריגים או קשים של מתח ודחק נפשי תוך שלושה חודשים לפני פרוץ המחלה, רואים הכל בקיומו של קשר כזה, והמשיב עצמו נוהג (לעיתים) להכיר במחלת הסוכרת שפורצת בתנאים כאלה"

ובהמשך:

 "כאן המקום לציין, שגם אם לא רואים בהמלצת הפנל הנכבד של 9 מומחים מטעם האגודה הישראלית לסוכרת... כמשקפות קיומה של אסכולה רפואית, הרי שאין חולק היום (וגם המשיב מוכן בדר"כ להסכים) על כך שאם מתפרצת מחלת סוכרת מסוג 1 בסמיכות לאירוע דחק נפשי מיוחד וחריג, יש מקום לראות בקשר הסיבתי הנדרש".                     

נבחן, אם כן, מה היו תנאי שירותה הספציפיים של המשיבה וכיצד הם השפיעו עליה, כפי שהדברים עולים מהחומר שהונח בפני הועדה על ידי הצדדים.
 

כאשר מילאה המשיבה את טופס התביעה להכרה בזכותה כנכה, במסגרת בקשה לקבלת תגמולים שהגישה למערער ביום 7/4/94, ציינה במקום המיועד לכך, כי בחודש מרץ 1993, במהלך שירותה, חלתה בשפעת שלא טופלה כראוי עקב לחצים במילוי התפקיד. עוד ציינה, כי במהלך השירות החלו להופיע תסמינים של סוכרת, אולם רק לאחר השחרור הסיבה לתסמינים אלו נבדקה ונתגלתה מחלת הסוכרת.

בתצהיר שהוגש מטעם המשיבה במסגרת הערר לוועדה ציינה המשיבה, כי התפקיד דרש ממנה מאמצים פיזיים ונפשיים רבים, אשר עמם לא היטיבה להתמודד. במסגרת התצהיר הסבירה המשיבה את אופי שירותה וציינה, כי החיילים שהיו תחת מרותה אובחנו על ידי הצבא כבעלי קשיי הסתגלות ועל כן העבודה עמם דרשה אחריות, השקעה וכוחות נפשיים גדולים בהרבה מאשר עבודה עם חיילים רגילים. המשיבה הדגישה במיוחד את מחזור הטירונים השני שהיה עליה להעביר כקשה מכולם: "מחזור הטירונות השני אותו העברתי היה יוצא דופן מבחינת חומרת התופעות... תופעת האלימות המילולית והפיזית כלפי המפקדים היתה גדולה בהרבה מאשר במחזורים קודמים. לא אחת קרה שחייל זה או אחר הרים יד על מפקד ומקרה אחד זכור לי במיוחד של חייל בחדר אוכל עומד מולי עם סכין ומאיים לפגוע בי..." (ראה סעיפים 16-17 לתצהיר). במסגרת החקירה הנגדית התייחסה המשיבה ל 'אירוע הסכין' באופן הבא: "האירוע של הרמת הסכין נמשך מספר שניות. החייל הניף מולי את סכין אוכל שהיה מונח על השולחן בחדר האוכל, לא אזכור שאמר משהו, והסגל הזיז אותו, הוציא אותו החוצה, נדמה לי שהחייל נשפט על זה. מדובר בחניך שלי, לא אזכור את שמו" (ראה עמ' 4 לפרוטוקול הוועדה מיום 4/3/01) ובהמשך: "אני חושבת שההתמקדות בשאלת הרמת הסכין זה לא נראה לי המוקד של הבעיה, מוקד הבעיה היה אופי החיילים, התפקיד וההתמודדות עם האנשים כפי שתיארתי בתצהיר. ידעתי שזה סכין של אוכל ושיש סגל של מפקדים אך זו היתה חוויה מאוד קשה" (ראה עמ' 5 לפרוטוקול הועדה מיום 4/3/01).

עוד המשיכה המשיבה ופירטה בתצהירה באשר לחוויות שעברה במהלך מחזור הטירונים השני:

"חוסר המוטיבציה של החיילים היה עצום והתבטא בכל – החל מהשכמה בבוקר כמעט מדי יום ביומו נאלצתי ממש לסחוב את החיילים מהמיטות... רגעים אלו לוו באיומים מצד החיילים ונדרש שימוש שלנו בכוח פיזי... מאבקים אלו הגבירו את התסכול והלחץ הנפשי בו עמדתי... אני כאיש צוות נאלצתי לבצע את מטלות תפקידי וכמו כן את תפקידי הצוות האחרים... בחודש השני לטירונות חליתי מאוד, ככל הנראה בשפעת חמורה... פניתי לרופא היחידה וקבלתי מספר ימי גימלים בבית. בעקבות הקשיים המיוחדים שהיו במחזור זה... נאלצתי לוותר על ימי הגימלים ונשארתי בבסיס ואף המשכתי בתפקידי למרות החולי. בסיומו של התפקיד חשתי אפיסת כוחות ורמת המוטיבציה להמשיך בתפקיד ירדה" (ראה סעיפים 18, 21, 23-25 לתצהיר המשיבה).

גם לגבי המחזור השלישי טענה המשיבה כי נאלצה להתמודד עם מצבים פיזיים ונפשיים קשים מעבר למידה הרגילה ובמהלכו, כחצי שנה לפני השחרור, החלו להופיע אצלה הסימפטומים המאפיינים את מחלת הסוכרת. במהלך מחזור זה אף נפצעה במטווח "במהלך טירונות זו נחתכתי באחד המטווחים בצורה קשה ביד ובוצעו בידי כשבעה תפרים, אירוע זה זכור לי כטראומטי במיוחד, למרות הסבל והכאב גם הפעם, עקב תפקידי הנחוץ המשכתי לתפקד כאשר ידי פצועה ואני סובלת מכאבים" (ראה סעיף 28 לתצהיר).

ענת מילקובסקי, מי שהיתה מפקדתה של המשיבה במהלך השירות הגישה אף היא תצהיר עליו נחקרה בחקירה נגדית בפני הועדה. במסגרת תצהירה תיארה את אופי העבודה עם החיילים בציינה : "אופי האוכלוסייה הוא גורם מרכזי ביכולות הפיקודיות הנדרשות מהסגל. חיילים עם הורים בכלא, קשיים כספיים עצומים, חינוך לקוי וחוסר שליטה באמוציות הקיצוניות ביותר דרושים מהצוות להיות אבא, אמא, פסיכולוג ושוטר בעת ובעונה אחת... שעות העבודה אינן ברורות אף פעם, חיילים בעייתיים שעושים עמם שיחות אל תוך הלילה, השקמות בעייתיות עבודה רצופה כולל מטווחים... גורמים לשחיקה עצומה של הצוות" (ראה סע' 4,6 לתצהיר).

על שירותה של המשיבה אמרה:"בחורף 93 קבלנו מחזור בעייתי במיוחד – מספר החיילים עם סעיף קשיי הסתגלות ברמות  גבוהות במיוחד היה עצום. יחד עם בעיות החיילים – חיילים בורחים הביתה, מאיימים להתאבד וכו' היה מחסור עצום בכוח אדם בבסיס דבר שגרם להרבה משמרות של קצין תורן כמו גם סמל תורן בסיסי. באמצע מחזור זה חלתה ורד בשפעת רצינית וקבלה ימי חופשה מאושרים... בשל מחסור בכח אדם התבקש כל הסגל לתת מאמץ מיוחד וורד נשארה בבסיס. בהמשך אותו מחזור נחתכה ורד בכף ידה במהלך מטווח ונזקקה למספר תפרים. למרות הטראומה המשיכה ורד לעבוד. כאשר המחזור הנ"ל הסתיים ורד והסגל כולו היו באפיסת כוחות הן פיזית והן נפשית". (ראה סע' 7-9 לתצהיר).

24. הועדה, שבפניה היו מונחים חוות דעת המומחים ותצהירי העדים, ושהתרשמה מחקירות העדים והמומחים מ"כלי ראשון", קבעה כי תנאי שירותה של המשיבה התאפיינו במאמצים פיזיים משמעותיים, אחריות כבדה והתמודדויות יומיומיות עם העדר משמעת ותופעות אלימות מילולית ופיזית מצד טירונים. כן קבעה, כי המשיבה אכן הוכיחה את מיוחדותם ומורכבותם של תנאי שירותה שהיה בהם כדי לגרום לה לדחק פיזי ונפשי קשה, אשר היווה את מנגנון ההדק לפרוץ המחלה.

כערכאת ערעור אינני רואה מקום להתערב בהתרשמות הועדה קמא, אשר הינה הערכאה הדיונית בעלת היתרון לעניין זה, מעדותה של המשיבה ואמינותה וכן מהעדויות הנוספות שנתנו בעניין. גם מבחינה משפטית סבורני, כי המשיבה עמדה בנטל מבחני הקשר הסיבתי הצריכים לענייננו כפי שפורטו בהרחבה לעיל. שירותה של המשיבה אכן היה קשה ותובעני במיוחד ומלא לחצים פיזיים ונפשיים, הן מבחינה אובייקטיבית והן מבחינה סובייקטיבית, ובמהלכו אף חוותה המשיבה כמה אירועים חריגים וקשים במיוחד עבורה אשר העידו על אופי השירות ומורכבותו, ביניהם 'אירוע הסכין'. טוען המערער, כי במסגרת חקירתה הנגדית הפחיתה המשיבה מחשיבותו של 'אירוע הסכין' וניתן ללמוד מכך כי לא דובר על אירוע אשר השפעתו עליה היתה משמעותית. אינני יכולה לקבל טענה זו. המשיבה הבהירה במסגרת דבריה, כי האירוע הנ"ל היה חוויה קשה מאוד עבורה, אולם לא בהכרח משום שנשקפה סכנה לחייה (הוא נעשה במקום הומה אדם ונמשך שניות ספורות) אלא בשל עצם ההתמודדות שנדרשה ממנה עם אופי החיילים והתנהגויות ממין זה, התמודדות שהיתה קשה ומלחיצה במיוחד עבורה. דברים אלו נראים לי משכנעים ואין בהם כדי להפחית מעוצמת החוויה.

 

אציין, עם זאת, כי עניינה של המשיבה הינו "מקרה גבול" לטעמי, וסבורני כי שירות המתאפיין בנסיבות פחותות עוצמה מן הנסיבות שתוארו לעיל לא היה עומד במבחני הקשר הסיבתי עליהם עמדתי בהרחבה במסגרת פסק דין זה.  אולם, דווקא בשל גבוליותו של המקרה רשאית המשיבה ליהנות מהספק הפועל לטובתה. כפי שאף ציינה הועדה, שיקולי מדיניות משפטית שביסוד חוק הנכים הביאו להתפתחותן של הלכות המקלות על נטל ההוכחה של הנכה, מה עוד כשהמדובר בשירות סדיר וקצר אשר המחלה התפרצה במהלכו (ראה לעניין זה ע"א 472/89 קצין התגמולים נ' אברהם רוט (פ"ד מה (5) 203)).

 

באשר למועד התפרצות המחלה – מחזור הטירונים השני, בו חוותה המשיבה על פי עדותה את הדחק המוגבר ביותר, התקיים בין החודשים ינואר-אפריל 1993. מחלת הסוכרת התגלתה בחודש דצמבר 1993, כחודש וחצי לאחר השחרור. המשיבה טענה בתצהירה ובעדותה כי התסמינים הופיעו כבר במהלך השירות בסמוך לתום המחזור השני: "... חצי שנה לפני שחרורי מהצבא החלו להופיע הסימפטומים המאופיינים למחלת הסכרת. סבלתי מעייפות יתר, שרירי הגוף נתפסו לעיתים קרובות, התחילו להופיע אלרגיות שונות, גירודים בחלקי הגוף, צמאון ויובש קשים וכן השתנה מרובה..." (ראה סע' 29 לתצהיר).
 

לטענת המערער, לא ניתן לקבל גירסה זו של המשיבה מאחר ולא דיווחה על התסמינים האמורים לגורמים רפואיים במהלך השירות, ולא קיים כל מסמך אובייקטיבי נוסף המעיד על כך. משמעות הדבר, אליבא דמערער, כי לא ניתן לקבוע כי מחלתה של המשיבה פרצה "במהלך השירות" כדרישת סעיף 1 לחוק הנכים וכן כי קיים קשר סיבתי קונקרטי בינה לבין תנאי השירות, שכן היא לא פרצה סמוך לאירועי הדחק עליהם הצביעה המשיבה.  אין בידי לקבל טענה זו של המערער. ראשית, אין ספק כי גרסתה של המשיבה הינה הגיונית ביותר, שכן לאור העובדה כי מחלת הסוכרת אובחנה אצלה סמוך מאוד לאחר השחרור (ולאחר שהגיעה לבדיקה במצב מדורדר ביותר ובמשקל ירוד), אך מתקבל על הדעת להניח כי תסמיני המחלה התעוררו כבר במהלך השירות. יתירה מכך – כאשר פנתה המשיבה לגורם רפואי לאחר שחרורה דווחה כבר אז כי התסמינים של מחלת הסוכרת הופיעו אצלה  כחצי שנה עובר לפנייתה, דהיינו בחודש יוני של שנת 1993 (ראה מכתבה של ד"ר אילנה הרמן-בהם, בית החולים סורוקה, מיום 14/1/94 המצוי בתיק בית משפט שלום). לאור האמור לעיל סבורני, כי המסקנה ההגיונית המתבקשת הינה, כפי שאף קבעה הועדה, כי תסמיני המחלה הופיעו אצל המשיבה במהלך השירות ואף סמוך מאוד למחזור הטירונים השני, אשר, כפי שקבע הועדה, היה מלחיץ וקשה במיוחד עבורה ואשר במהלכו חוותה אירועים חריגים (כמו 'אירוע הסכין') שהעצימו את הדחק הנפשי הקשה שהיה מנת חלקה. 

לאור האמור לעיל, סבורני כי יש לדחות את הערעור, וכך אציע לחברי.
 

אין צו להוצאות.

___________________

מיכל רובינשטיין, שופטת

 

אב"ד השופט יהושע גרוס:

 אני מסכים                  

            _________________

יהושע גרוס,שופט

סגן נשיא

 

השופטת אסתר קובו:

אני מסכימה

            _________________

אסתר קובו, שופטת   

 

לפיכך הוחלט לדחות את הערעור כאמור בפסק דינה של השופטת מ' רובינשטיין.

 

המזכירות תשלח העתק פסק הדין לבאי כח הצדדים.

ניתן היום כו בתמוז, תשס"ה (2 באוגוסט 2005) בהיעדר הצדדים

 

מיכל רובינשטיין, שופטת
  
  אסתר קובו, שופטת
  
  יהושע גרוס, שופט   

סגן נשיא
                                                                          

קלדנית: סיגל ר.